地域密着型　申請・届出様式

地域密着型（介護予防）サービスの申請・届出のための様式

＜指定申請＞

区分	番号	様式		新規	更新
認知症対応型通所介護	１	指定申請書	様式第２３号の４	○	○
	２	指定に係る記載事項（単独型・併設型）	付表２−１	○	○
	３	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表	参考様式１−１	○	○
	４	管理者の経歴書	参考様式２	○	○
	５	事業所の平面図	参考様式３	○	○
	６	設備・備品等一覧表	参考様式５	○	○
	７	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	参考様式７	○	○
	８	サービス提供実施単位一覧表	参考様式８	○	○
	９	法第７８条の２第４項各号又は第１１５条の１２第２項各号に該当しないことを誓約する書面及び役員の氏名等	参考様式９−２	○	○
	１０	収支予算書（３か年分）	参考様式１２	○
	１１	個人情報の秘密保持についての対応策	参考様式１４	○	○
	１２	事業計画書（３か年分）	参考様式１５	○
小規模多機能型居宅介護	１	指定申請書	様式第２３号の４	○	○
	２	指定に係る記載事項	付表３−１	○	○
	３	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表	参考様式１−３	○	○
	４	管理者の経歴書	参考様式２−１	○	○
	５	計画作成担当者の経歴書	参考様式２−２	○	○
	６	設備・備品等一覧表	参考様式５	○	○
	７	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	参考様式７	○	○
	８	法第７８条の２第４項各号又は第１１５条の１２第２項各号に該当しないことを誓約する書面及び役員の氏名等	参考様式９−２	○	○
	９	当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧	参考様式１０	○	○
	１０	運営推進会議	参考様式１１	○	○
	１１	収支予算書（３か年分）	参考様式１２	○
	１２	代表者、法人に関する基本情報	参考様式１３	○	○
	１３	個人情報の秘密保持についての対応策	参考様式１４	○	○
	１４	事業計画書（３か年分）	参考様式１５	○
認知症対応型共同生活介護	１	指定申請書	様式第２３号の４	○	○
	２	指定に係る記載事項	付表４	○	○
	３	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表	参考様式１−２	○	○
	４	管理者の経歴書	参考様式２−１	○	○
	５	計画作成担当者の経歴書	参考様式２−２	○	○
	６	設備・備品等一覧表	参考様式５	○	○
	７	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	参考様式７	○	○
	８	法第７８条の２第４項各号又は第１１５条の１２第２項各号に該当しないことを誓約する書面及び役員の氏名等	参考様式９−２	○	○
	９	当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧	参考様式１０	○	○
	１０	運営推進会議の構成員	参考様式１１	○	○
	１１	収支予算書（３か年分）	参考様式１２	○
	１２	事業計画書（３か年分）	参考様式１５	○
	１３	代表者、法人に関する基本情報	参考様式１３	○	○
	１４	個人情報の秘密保持についての対応策	参考様式１４	○	○
地域密着型介護福祉施設生活介護	１	指定申請書	様式第２３号の４	○	○
	２	指定に係る記載事項	付表６	○	○
	３	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表	参考様式１－４	○	○
	４	管理者の経歴書	参考様式２－１	○	○
	５	設備・備品等一覧表	参考様式５	○	○
	６	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	参考様式７	○	○
	７	法第７８条の２第４項各号又は第１１５条の１２第２項各号に該当しないことを誓約する書面及び役員の氏名等	参考様式９－２	○	○
	８	当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧	参考様式１０	○	○
	９	運営推進会議	参考様式１１	○	○
	１０	収支予算書（３か年分）	参考様式１２	○
	１１	代表者、法人に関する基本情報	参考様式１３	○	○
	１２	個人情報の秘密保持についての対応策	参考様式１４	○	○
	１３	事業計画書（３か年分）	参考様式１５	○

＜変更届＞

変更届書	様式２３号の５
認知症対応型通所介護	基本提出書類一覧
小規模多機能型居宅介護	基本提出書類一覧
認知症対応型共同生活介護	基本提出書類一覧

＜介護給付に関する届出＞

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書	別紙３−２
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表	別紙１−３
加算に関する届出書	届出書
勤務形態一覧表（介護給付届用）	勤務形態一覧表
サービス提供体制強化加算（資格）	様式１
サービス提供体制強化加算（勤務年数）	様式２

地域密着型 申請・届出様式

地域密着型　申請・届出様式