事業者向け情報

総合事業サービスコード（H29.４.１以降版）

金沢市総合事業サービスコード表（PDF形式）

金沢市総合事業サービスコード表（EXCEL形式）

金沢市総合事業サービスコード単位数表マスタ（CSV形式）

指定事業者一覧（H29.９.１　現在）

総合事業指定事業者一覧（H29.９.１更新）
介護予防型訪問サービス、基準緩和型訪問サービス指定事業者一覧介護予防型訪問サービス指定事業者一覧（84kbyte）

介護予防型通所サービス、基準緩和型通所サービス指定事業者一覧（128kbyte）

介護予防・日常生活支援総合事業に関するQ&A（金沢市版）

・総合事業Q&A（平成29年１月４日版）
・総合事業Q&A（平成29年１月31日版）　
・総合事業Q&A（平成29年２月１日版）　　
・総合事業Q&A（平成29年２月22日版）　
・総合事業Q&A（平成29年３月８日版）　
・総合事業Q&A（平成29年３月９日版）　
・総合事業Q&A（平成29年３月31日版）
・総合事業Q&A（平成30年１月23日版）　　※随時追加予定

指定申請（新規・更新）の手続き

新規の申請

申請書類は、事業所により異なります。
下記のチェックシートを確認し、必要な申請書類を作成し、提出してください。

チェックシート（基準緩和型訪問サービス）（14kbyte）

チェックシート（基準緩和型通所サービス）（14kbyte）

・（様式第23号の22）指定申請書（57kbyte）

・（付表1-2）介護予防型訪問サービス事業所、基準緩和型訪問サービス事業所の指定に係る記載事項（52kbyte）

・（付表6-2）介護予防型通所サービス事業所、基準緩和型通所サービス事業所の指定に係る記載事項（61kbyte）

・（参考様式9-1の9）《指定事業者用》誓約書（42kbyte）

・（別紙1-4）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防型サービス）（74kbyte）

・（別紙1-5）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（基準緩和型サービス）（31kbyte）

・（別紙3）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（指定事業者用）（40kbyte）

・その他申請・届出書類様式集
・その他介護報酬算定の届出書類様式集

指定更新の申請

更新申請にあたっては、下記の提出書類一覧で必要な書類を確認のうえ、提出してください。

・（様式第23号の５）指定更新申請書（53kbyte）

・指定（許可）更新申請に係る提出書類一覧（35kbyte）

・その他申請・届出書類様式集

なお、過去に取消処分を受けるなど不祥事を起こした事業者については、一定期間、更新を受けることができません。また、人員、設備及び運営に関する基準を満たしていない事業者や休止中の事業者についても更新はできませんので注意してください。
　

変更の届出

事業所の名称および所在地などに変更があった場合は、変更のあった日から10日以内に「（様式第１号）変更届出書」が必要になります。

下記のチェック表で変更届出の必要の有無を確認してください。変更届出が必要な場合には、提出書類一覧で、変更届出の提出に必要な書類を確認の上「（様式第１号）変更届出書」および添付書類を提出してください。

・（様式第１号）変更届出書（45kbyte）

・変更届出における提出書類一覧（24kbyte）

・その他申請・届出書類様式集

廃止、休止、再開の届出

事業を廃止、休止、再開するとき
・（様式23号の23）第１号事業廃止・休止届出書（18kbyte）

・（様式第２号）第１号事業再開届出書（61kbyte）

介護予防ケアマネジメント等実施における関連様式一覧

・基本チェックリストアセスメント用シート(事業対象者用)　Excel形式（209kbyte）
・追加アセスメントシート　Excel形式（19kbyte）

　PDF形式（90kbyte）

・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届書　Excel形式（18kbyte）

　
PDF形式（72kbyte）

・事業対象者における一時的な区分支給限度額変更申請書　 Word形式（25kbyte）

　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 PDF形式（66kbyte）

・ケアマネジメント結果等記録表　Excel形式（13kbyte）

　
　　　　　　　　　　　　　　　　PDF形式（25kbyte）

・認定申請確認票（新規・更新）　Word形式（54kbyte）

　
　　　　　　　　　　　　　　　　PDF形式（172kbyte）

・興味・関心チェックシート　Word形式（21kbyte）

　
　　　　　　　　　　　　　　PDF形式（92kbyte）

・プログラム参加に係るチェックシート　Excel形式（15kbyte）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　PDF形式（49kbyte）

・プログラム参加に係るチェックシートを活用した医師の判断を求める対象者把握の流れ　PDF形式（20kbyte）

・主治医等への照会書面の様式例（ケアプラン作成等に係る照会書）　Word形式（17kbyte）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　PDF形式（46kbyte）

・利用者基本情報　Word形式（26kbyte）

　
　　　　　　　　　PDF形式（77kbyte）

・介護予防サービス・支援計画書　Excel形式（22kbyte）

　
　　　　　　　　　　　　　　　　PDF形式（54kbyte）

・介護予防支援・介護予防ケアマネジメント経過記録　Excel形式　（12kbyte）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　PDF形式（29kbyte）

・介護予防支援・介護予防ケアマネジメントサービス評価表　Excel形式（15kbyte）

　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　PDF形式（22kbyte）

・基準緩和型訪問サービス計画表（参考様式）　Excel形式（18kbyte）

　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　PDF形式（17kbyte）

・基本チェックリスト（拡大版）　PDF形式（188kbyte）

・申請種別必要書類一覧　Excel形式（16kbyte）

・基本チェックリスト（短期集中型サービス利用者用） PDF形式（56kbyte）

参考資料

・金沢市介護予防・日常生活支援総合事業の開始に伴う契約書等の修正について（32kbyte）

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問い合わせ先

福祉局介護保険課
電話番号：076-220-2264
FAX番号：076-220-2559
kaigo@city.kanazawa.lg.jp