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金沢市

 
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予防支援事業所 申請・届出様式

介護予防支援事業所の申請・届出のための様式

1 指定・更新申請書第23号の17(指定申請書) (85kbyte)
第23号の5(更新申請書) (44kbyte)doc
2 指定に係る記載事項付表 (48kbyte)doc
3 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表参考様式1 (85kbyte)xls
4 管理者の経歴参考様式2 (42kbyte)doc
5 設備・備品等一覧表参考様式5 (34kbyte)doc
6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要参考様式7 (28kbyte)doc
7 介護保険法第115条の22第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書兼同意書及び役員名簿参考様式9-3 (23kbyte)doc
参考様式9-2 (46kbyte)doc
8 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧参考様式10 (33kbyte)doc
9 代表者、法人に関する基本情報参考様式13 (41kbyte)doc
10 個人情報の秘密保持についての対応策参考様式14 (29kbyte)doc
11 社会保険等への加入状況について様式 (28kbyte)doc
 
12 管理者の兼務に支障がない旨の理由書参考様式20 (65kbyte)xls

指定(許可)更新申請に係る提出書類一覧(介護予防支援) (29kbyte)xls

問い合わせ先

福祉局 介護保険課
電話番号:076-220-2264
FAX番号:076-220-2559
kaigo@city.kanazawa.lg.jp

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