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金沢市

 
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高額介護サービス費支給申請書

書式

概要

利用料の負担が高くなりすぎないように、所得に応じて利用料の自己負担の上限額が設定されます。
同じ月に利用したサービスの自己負担額(居住費(滞在費)・食費負担を除く。)が次の額を超えた場合、申請により超えた額が払い戻されます。

◆利用者負担の上限額【下記画像をクリックすると大きく表示されます】

利用者負担額上限額

※現役並みの所得の方
  同一世帯に課税所得145万円以上の第1号被保険者がいて、収入が単身383万円以上、
  2人以上520万円以上の方

申請できる人

上記に該当し、自己負担額が上限額を超えた方。(支給対象者と思われる方には申請書を郵送します。)

申請方法

下記の受付窓口に高額介護サービス費支給申請書を提出してください。

受付窓口・時間

市役所介護保険課「福祉と健康の総合窓口」
泉野・元町・駅西福祉健康センター「福祉と健康の総合窓口」
午前9時から午後5時45分まで
(ただし、福祉健康センターは午前8時30分から午後5時15分まで)

申請時に必要なもの

手数料

不要

注意事項

支給を受ける権利は2年で時効となりますので、お早めにお手続きください。

その他

一度申請を行えば、その後の該当した月分については申請が無くても自動的に指定口座に振り込まれます。

関連リンク

問い合わせ先

福祉局 介護保険課
電話番号:076-220-2264
FAX番号:076-220-2559
kaigo@city.kanazawa.lg.jp

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