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金沢市

 
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高額医療合算介護(介護予防)サービス費支給申請書

書式

概要

世帯内で1年間(計算期間=8月1日~翌年7月31日)に支払った医療費と
介護サービス費の自己負担額(高額医療費、高額介護(予防)サービス費、食費・居住費などは除く)を合計し、下表の自己負担限度額を超えた場合、加入している医療保険の窓口に申請することにより限度額を超えた分が支給されます。

◆自己負担限度額[年額(8月1日~翌年7月31日)]
●70歳未満の方の世帯
所得区分 所得要件 自己負担限度額
旧ただし書所得
901万円超
212万円
旧ただし書所得
600万円超
901万円以下
141万円
旧ただし書所得
210万円超
600万円以下
67万円
旧ただし書所得
210万円以下
60万円
住民税非課税34万円


●70歳以上の方の世帯
所得区分 自己負担限度額
平成30年7月まで 平成30年8月から
現役並み所得者Ⅲ
(課税所得690万円以上)
67万円212万円
現役並み所得者Ⅱ
(課税所得380万円以上)
141万円
現役並み所得者Ⅰ
(課税所得145万円以上)
67万円
一般56万円56万円
低所得Ⅱ31万円31万円
低所得Ⅰ19万円19万円

 ※旧ただし書所得とは、各被保険者の総所得金額等から基礎控除額(33万円)を差し引いた金額です。
 ※所得区分については、加入の医療保険の組合等へご確認ください。
 

申請できる人

上記に該当し、自己負担額が限度額を超えた方。(支給対象者と思われる方には、申請書を郵送します。)

申請方法

金沢市国民健康保険または石川県後期高齢者医療制度に加入されている方は、金沢市医療保険課へ申請してください。健康保険組合などの社会保険に加入している方は、介護保険の「自己負担額証明書」が必要となりますので、まずは金沢市介護保険課へ申請してください。
申請受付後、「自己負担額証明書」を交付します。この証明書を添付して加入している医療保険の窓口に支給申請をしてください。

受付窓口・時間

市役所介護保険課「福祉と健康の総合窓口」
午前9時から午後5時45分まで

申請の時に必要なもの

手数料

不要

関連リンク

問い合わせ先

福祉局 介護保険課
電話番号:076-220-2264
FAX番号:076-220-2559
kaigo@city.kanazawa.lg.jp

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