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金沢市

 
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変更届(薬局・店舗販売業)

書式

概要

薬局又は店舗の開設後、次の変更が生じた(生じる)ときに届け出てください。
なお、下記の事項中、①から⑪については変更後30日以内に、⑫から⑰については事前に届け出てください。
① 薬局又は店舗開設者の氏名又は住所
② 薬事に関する業務を行う役員(開設者が法人の場合)
③ 管理薬剤師又は店舗管理者(以後、管理者と表記)
④ 管理者の氏名、住所
⑤ その他薬剤師又は登録販売者
⑥ 従事者の週当たり勤務時間数
⑦ 営業日及び営業時間
⑧ 併せ行う業務の種類 
⑨ 主要な構造設備
⑩ 販売する医薬品の区分
⑪ 放射性医薬品の種類 (薬局のみ)
⑫ 薬局及び店舗等の名称
⑬ 薬剤師不在時間の有無
⑭ 相談時及び緊急時の電話番号、その他連絡先
⑮ 特定販売の実施の有無
⑯ 特定販売の方法等(施行規則第1条第4項各号に掲げる事項)
⑰ 健康サポート薬局である旨の表示の有無

提出方法

届出書に必要に応じ下記の書類を添えて、窓口に提出してください。(手数料は不要です。)
 

添付書類

変更内容によって、必要な書類が異なりますので、ご注意ください。
① 薬局又は店舗開設者の氏名又は住所
  ・個人の改姓の場合は戸籍抄本等
  ・法人にあっては変更の前後がわかる登記事項証明書
② 業務を行う役員(薬局開設者が法人の場合、代表者を含む)
  ・変更後の業務分掌表又は組織規定図
  ・登記事項証明書
  ・新たに業務を行う役員の診断書又は疎明書(代表者の場合は診断書)
③ 管理薬剤師又は店舗管理者(以後、管理者と表記)
  ・雇用証書
  ・薬剤師免許証又は販売従事登録証の原本及び写し(原本確認を行います。)
  ・実務及び業務従事証明書(1類医薬品を扱う店舗で登録販売者を店舗管理者とする場合、平成27年以降の登録販売者試験の合格者を店舗管理者とする場合)
  ・勤務状況報告書(平成27年以降の登録販売者試験の合格者を店舗管理者とする場合)
④ 管理者の住所氏名
  ・改姓及び改名後の管理者資格を証する書類又は戸籍抄本等(改姓及び改名の場合)
⑤ その他薬剤師又は登録販売者
  ・雇用証書
  ・薬剤師免許証又は販売従事登録証の原本及び写し(原本確認を行います。)
  ・業務を行う体制の概要(時間)
⑥ 従事者の週当たり勤務時間数
  ・業務を行う体制の概要(時間)
⑦ 営業日及び営業時間
  ・業務を行う体制の概要(時間)
⑧ 併せ行う業務の種類:添付書類は不要
⑨ 主要な構造設備
  ・変更前後の構造設備概要
  ・変更前後の配置図・平面図
⑩ 販売する医薬品の区分
  ・変更前後の構造設備概要(内容に変更がない場合は不要)
  ・変更前後の保管場所等を記載した平面図
⑪ 放射性医薬品の種類
  ・変更前後の取扱放射性医薬品一覧
⑫ 薬局及び店舗等の名称:添付書類は不要
⑬ 薬剤師不在時間の有無
⑭ 相談時及び緊急時の電話番号、その他連絡先:添付書類は不要
⑮ 特定販売実施の有無
  ・構造設備の概要
  ・ホームページの概要
⑯ 特定販売の方法等
  ・変更前後の構造設備の概要
⑰ 健康サポート薬局である旨の表示の有無 
  ・健康サポート薬局関連添付書類チェック表
  ・上記チェック表に該当する手順書や資料等

注意事項

特になし

問い合わせ先

保健所 地域保健課
電話番号:076-234-5102
FAX番号:076-234-5104
tikiho@city.kanazawa.lg.jp

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