Author: 吉田 晴代
Last saved by: kndp
Company: 厚生労働省

金沢市不育症検査費助成金申請書

関係書類を添えて下記のとおり申請します。

| （　ふ　り　が　な　） 氏　　　　　名 | 生年月日
申請者 | (                　　　　　　　  ) | 年　　 月   　日（　 　  歳）
住　所 | 〒 | 電話番号
備　考 |

申 請 額　　　    　　　　　　　    金    　　　　            　 　円 
   　　　　年　　月　　日 
　　　　　　　　　　 　　　  　　　　　　　　　　　 　（宛先）金沢市長

振
込
先

金融機関名

銀行・金庫・農協 　      　  　本店・支店・出張所

| 預金種別 | 普通・当座 | （フリガナ） 口座名義人 | （　　　　　　　　　　　　　）
| 口座番号 | | | | | | | | （左詰記入）

○当該検査結果等について、匿名化した上で国に提出し、国が施策の検討に活用するために集約・分析等を行うことに同意します。

　　氏　名 　　　　　　　　　　　　　　　（署名又は記名押印）

注）太枠の中をご記入ください。
　
（注意事項）
　・治療が終了した日の属する年度（４月１日から翌年３月31日までをいいます。）内に申請してください。
（添付書類）　
１　不育症検査費助成検査受検証明書
２  医療機関が発行する検査費用に係る領収書及び明細がわかるもの