Author: 金沢市役所
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Company: 環境保全課

様式第１３号（第１４条関係）

                                  事故再発生防止措置完了届出書

                                                                              年    月    日

      （宛先）金沢市長

                                                届出者  住所
                                                        氏名                           
                                                          　　　　　　　　　　　　　　　　

                                                    電話番号（      ）      －

            年    月    日提出の事故再発生防止措置計画書に基づく事故の再発生を防止するための措置
が完了したので、金沢市環境保全条例第３９条第３項の規定により、次のとおり届け出ます。
                                                                                                 
| 事業場又は工場の名称 | |
| 事業場又は工場の所在地 | |
| 措置の完了年月日 | 年        月        日 |

  備考  届出者の住所及び氏名の欄には、法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
　　　を記載してください。