Author: 金沢市役所
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Company: 環境保全課

様式第１２号（第１４条関係）

                                    事故再発生防止措置計画書

                                                                              年    月    日

      （宛先）金沢市長

                                                   住所
                                                   氏名　　                           
                                                          　　　　　　　　　　　　　　　　
                                                            
　
                                                    電話番号（      ）      －

            年    月    日発生の事故に係る再発生を防止するための措置に関する計画については、次の
とおりです。
                                                                                                 
| 事業場又は工場の名称 | |
| 事業場又は工場の所在地 | |
| 事故の概要 | |
| 事故再発生防止措置計画 | |
| 計画の完了予定年月日 | 年        月        日 |

  備考  届出者の住所及び氏名の欄には、法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
　　　を記載してください。