ひとり親家庭等医療費助成金支給申請書

母子家庭の母及び児童、父子家庭の父及び児童、父母のいない児童が通院や入院をした場合、医療費の一部を助成しています。

健康保険適用の本人負担額の1ヶ月分の合計額から、診療を受けた方お一人につき、月額1,000円を差し引いた額。ただし、高額療養費、附加給付金、健康保険適用外の費用は助成対象外となります。

母子家庭の母、父子家庭の父、父母のいない児童を監護している養育者。
ただし、児童扶養手当と同様の所得制限があります。（児童扶養手当全部停止の方は受けられません。）

1. 直接窓口へ
   • 金沢市役所1階「福祉と健康の総合窓口」（81～86番）
   • 福祉健康センター（泉野、元町、駅西）
   • 各市民センター
2. 郵送による申請
    申請書に必要事項を記入のうえ、領収書の原本を添えて下記まで郵送してください。

〒920-8577（住所記載不要） 健康政策課

• 市役所 午前9時～午後5時45分
• 福祉健康センター、市民センター 午前8時30分～午後5時15分

• ひとり親家庭等医療費受給資格証
• 健康保険証等（令和6年12月2日以降の、健康保険の加入資格の確認についてはこちら）
• 印鑑（代理人申請の場合）
• 領収書原本（レシート、コピーは不可）
• 高額療養費等に該当する場合は、高額療養費等支給決定通知書などの高額療養費等の金額が分かるもの

親用の白色の受給資格証をお持ちの方で自動償還払い又は児童用の白色の資格証をお持ちの方で現物給付が利用できない場合に、医療費助成金の支給を受ける際に提出します。