障害児通所給付費等支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書

障害児通所支援・障害児入所支援の利用にあたり、障害児通所給付費等
（特定入所障害児食費等給付費）の支給を申請する際に提出して下さい。

上記施設の利用にあたり、利用者負担額を決定する際に世帯構成や課税状況、手当等の受給等を調査することに対して、同意をいただくものです。
原則、利用申請の際に併せて提出してください。

本人又は家族（代理申請可）

代理申請の場合は委任状を添付してください。

直接下記の窓口へお越しください。

• 福祉と健康の総合窓口（市役所1階81～86番窓口）
• 障害福祉課窓口（市役所1階）

 受付時間：午前9時00分～午後5時45分

医療型施設利用申請の際には、保険証の写し

• 障害者手帳
• 個人番号カードまたは通知カード
• 本人確認書類（運転免許証など写真付きのものならば1点、健康保険証など写真のついていないものならば2点）
   代理の方が窓口に来る場合は窓口に来られる方の本人確認書類（運転免許証など写真付きのものならば1点、健康保険証など写真のついていないものならば2点）

(注意)本人確認書類の詳細は下記のリンク先をご覧ください。