地域生活支援事業利用申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書及び承諾書

移動支援（ガイドヘルプ）や地域活動支援センター等の地域生活支援事業の利用及び利用者負担額の減額・免除を申請する際に提出して下さい。

上記の地域生活支援事業の利用にあたり、利用者負担額を決定する際に世帯構成や課税状況、介護保険サービスの利用状況等を調査することに対して、同意をいただくものです。
原則、利用申請の際に併せて提出してください。

本人又は家族（代理申請可）

代理申請の場合は委任状を添付してください。

福祉と健康の総合窓口（市役所1階81～86番窓口）
障害福祉課窓口（市役所1階）
 受付時間：午前9時～午後5時45分

利用者負担額の減額・免除を受ける場合には、利用者の前年の収入が分かる書類（年金振込通知書等）

• 障害者手帳
• 個人番号カードまたは通知カード
• 本人確認書類（運転免許証など写真付きのものならば1点、健康保険証など写真のついていないものならば2点）
   代理の方が窓口に来る場合は窓口に来られる方の本人確認書類（運転免許証など写真付きのものならば1点、健康保険証など写真のついていないものならば2点）

(注意)本人確認書類の詳細は下記のリンク先をご覧ください。