高額医療合算介護(介護予防)サービス費支給申請書

世帯内で1年間（計算期間＝8月1日～翌年7月31日）に支払った医療費と介護サービス費の自己負担額（高額医療費、高額介護（予防）サービス費、食費･居住費などは除く）を合計し、下表の自己負担限度額を超えた場合、加入している医療保険の窓口に申請することにより限度額を超えた分が支給されます。

• (注意)旧ただし書所得とは、各被保険者の総所得金額等から基礎控除額（33万円）を差し引いた金額です。
• (注意)所得区分については、加入の医療保険の組合等へご確認ください。

上記に該当し、自己負担額が限度額を超えた方。（支給対象者と思われる方には、申請書を郵送します。）

金沢市国民健康保険または石川県後期高齢者医療制度に加入されている方は、金沢市医療保険課へ申請してください。健康保険組合などの社会保険に加入している方は、介護保険の「自己負担額証明書」が必要となりますので、まずは金沢市介護保険課へ申請してください。
申請受付後、「自己負担額証明書」を交付します。この証明書を添付して加入している医療保険の窓口に支給申請をしてください。

市役所介護保険課「福祉と健康の総合窓口」
午前9時から午後5時45分まで

1. 申請書
2. マイナンバー（個人番号）の番号確認、本人確認に必要なもの。代理の方は代理権の確認に必要なもの

不要