負担限度額認定申請書

書式

介護保険施設又はショートステイを利用する際、利用料のほかに居住費（滞在費）及び食費の負担が必要となりますが、世帯全員が市民税非課税の場合などの方については、申請により負担額が軽減されます。

ただし、

のいずれかに該当する場合は対象にはなりません。

資産要件の詳細は下記の「介護保険負担限度額の認定申請について（ご案内）」をご覧ください。

介護保険負担限度額の認定申請について（ご案内） (PDFファイル: 148.9KB)

※令和6年8月から、介護保険施設等における居住費の負担限度額が変更になりました。

詳しくは下記のお知らせをご覧ください。

負担限度額の詳細（日額）
対象者	利用者負担段階区分	居住費又は滞在費				食費
対象者	利用者負担段階区分	多床室	従来型個室	ユニット型個室的多床室	ユニット型個室	施設サービス	短期入所サービス
老齢福祉年金を受給している世帯全員が非課税の方生活保護受給者	第 1 段階	0円	550円（380円）	550円	880円	300円	300円
世帯全員が市民税非課税で、本人の前年の合計所得金額と課税年金収入額と非課税年金収入額の合計が80万円以下の方	第 2 段階	430円	550円（480円）	550円	880円	390円	600円
世帯全員が市民税非課税で、本人の前年の合計所得金額と課税年金収入額と非課税年金収入額の合計が80万円超120万円以下の方	第3段階1	430円	1,370円（880円）	1,370円	1,370円	650円	1,000円
世帯全員が市民税非課税で、本人の前年の合計所得金額と課税年金収入額と非課税年金収入額の合計が120万円超の方	第3段階2	430円	1,370円（880円）	1,370円	1,370円	1,360円	1,300円
上記以外の方（軽減の対象外）	第 4 段階	利用者と施設・事業者との契約により決められます

第1段階から第3段階の方については、下記の基準費用額から負担限度額を差し引いた分が、介護保険から施設・事業所へ支払われます。

居住費又は滞在費（日額）
多床室	従来型個室	ユニット型個室的多床室	ユニット型個室	食費
437円（915円）	1,728円（1,231円）	1,728円	2,066円	1,445円

下記の受付窓口に負担限度額認定申請書を提出してください。

市役所「福祉と健康の総合窓口」午前9時から午後5時45分まで
泉野・元町・駅西福祉健康センター「福祉と健康の総合窓口」午前8時30分から午後5時15分まで

不要

介護保険課
郵便番号：920-8577
住所：金沢市広坂1丁目1番1号
電話番号：076-220-2264
ファックス番号：076-220-2559
kaigo@city.kanazawa.lg.jp
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