委任状（国民健康保険）

書式

委任状 (PDFファイル: 81.2KB)

概要

  1. 世帯主以外の方が代理人として申請する際に提出します。
    ただし、世帯主本人の保険証等を窓口に持参する場合は、提出の必要はありません。
    (注意)申請書は、世帯主を申請者として申請者欄を記入してください。
  2. 世帯主以外の口座への振込を希望する際に提出します。
    (注意)申請書は、世帯主を申請者として申請者欄を、代理人名義の口座で振込口座欄を記入してください。

申請できる人・申請方法

世帯主
下記の受付窓口に申請書とともに委任状を提出してください。
（来庁困難な場合は郵送でも受け付けます。）

受付窓口・時間

保険年金課12番窓口 午前9時から午後5時45分まで

申請時に必要なもの

  1. 代理人の本人確認書類（個人番号カード、運転免許証など）、世帯主の印鑑
  2. 代理人の本人確認書類（個人番号カード、運転免許証など）、代理人名義の預金通帳、世帯主の印鑑

重要

本人確認書類及びマイナンバー（個人番号）確認書類について、詳しくは下記リンクをご覧ください。

マイナンバーによる手続（保険年金課）

郵送の場合（申請書などに同封して）

  1. 委任状、代理人の本人確認書類（個人番号カード（表面）、運転免許証など）のコピー
  2. 委任状、代理人の本人確認書類（個人番号カード（表面）、運転免許証など）のコピー、代理人名義の預金通帳のコピー

手数料

不要

この記事に関するお問い合わせ先

保険年金課
郵便番号：920-8577
住所：金沢市広坂1丁目1番1号
電話番号：076-220-2255（国民健康保険・後期高齢者医療制度について）
　　　　   076-220-2295（国民年金について）
ファックス番号：076-232-5644​​​​​​​
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