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国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書
書式
国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書 (PDFファイル: 180.1KB)
概要
国保加入者の医療費が高額となる場合に、医療機関及び薬局の窓口での医療費の支払いを高額療養費の自己負担限度額までとする認定証の交付申請の際に提出します。住民税非課税世帯であれば、入院時の食事代も減額されます。
ただし、
- 70歳未満の方は、国民健康保険料に滞納がある場合は「限度額適用認定証」が交付されません。（滞納経過月数が6ヶ月未満の場合は交付されることがありますので、保険料の納付相談をお願いします。）
- 70歳以上の方は、適用区分が「一般」及び「現役並み所得3」の場合は「限度額適用認定証」が交付されません。（「被保険者証」と「高齢受給者証」を提示することで、それぞれの限度額が適用されます。）
申請のあった月の1日から7月末まで有効となる認定証が交付されます。（7月末までに70歳になられる場合は、70歳になられた月の月末が有効期限となります。7月末までに75歳になられる場合は、75歳の誕生日の前日が有効期限となります。）
8月以降の認定証の交付を受けるには、改めて更新の申請が必要です。更新の申請は7月1日から受け付けます。なお、6月末の時点で認定証が交付されている方で、8月以降も交付の対象となる方には、7月上旬に更新の申請書が郵送されます。
【長期入院該当認定申請について】
適用区分がオ又は低所得 2 の「マイナ保険証」又は「限度額適用認定証」を提示している方が、過去 12 ヶ月の入院日数が 90 日を超えた場合は、長期入院該当認定の申請をすることで 1 食あたりの負担額がさらに減額されます。
入院日数は、長期入院該当認定の申請月を含めた過去 12ヶ月間の入院日数の合計で計算します。長期入院該当の適用は申請月の翌月初日からとなります。
申請の際は「国民健康保険限度額適用•標準負担額減額認定証交付申請書」を提出してください。（「マイナ保険証」を利用する場合でも申請が必要）
※世帯主の方がマイナンバーカードをお持ちであれば、「ぴったりサービス」からのオンライン申請が可能です。ぴったりサービスの申請にはマイナンバーカードと署名用電子証明書の暗証番号（英数字混在6桁から16桁）が必要になります。
申請できる人・申請方法
世帯主
下記の受付窓口に申請書を提出してください。
（来庁困難な場合は郵送でも受け付けます。）
受付窓口・時間
保険年金課12番窓口 午前9時から午後5時45分まで
申請時に必要なもの
- 世帯主の本人確認書類（個人番号カード、運転免許証など）
- 世帯主の印鑑（代理人が申請する場合）
- 領収書などの入院期間がわかる書類（長期入院該当認定申請の場合）
重要
本人確認書類及びマイナンバー（個人番号）確認書類について、詳しくはこちらをご覧ください。
郵送の場合
- 国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書
- 世帯主の本人確認書類（個人番号カード（表面）、運転免許証など）のコピー
- 領収書などの入院期間がわかる書類（長期入院該当認定申請の場合）
手数料
不要
マイナ保険証の利用についてマイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、医療機関及び薬局の窓口での医療費の支払いを高額療養費の自己負担限度額までとすることができます。 限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
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この記事に関するお問い合わせ先
保険年金課
郵便番号：920-8577
住所：金沢市広坂1丁目1番1号
電話番号：076-220-2255（国民健康保険・後期高齢者医療制度について）
076-220-2295（国民年金について）
ファックス番号：076-232-5644
お問い合わせフォーム
