国民健康保険移送費支給申請書

書式

次のいずれにも該当する場合、移送費が支給されます。

1. 医師の指示による移送であること

2. 病気などにより患者の移動が困難であること

3. 緊急その他やむを得ないこと

※ 厚生労働省の支給基準によって支給します。

※自己都合やリハビリを目的とする自宅付近への転院や、緊急性を要さない通院時・退院時におけるタクシー等の利用による費用は移送費の支給対象となりません

世帯主

下記の受付窓口に申請書を提出してください。

保険年金課12番窓口午前9時から午後5時45分まで

・移送に関する医師の意見書

・領収書原本

・費用の明細書

・世帯主の本人確認書類（個人番号カード、運転免許証など）

・世帯主の印鑑

・世帯主名義の預金通帳

保険年金課
郵便番号：920-8577
住所：金沢市広坂1丁目1番1号
電話番号：050-1792-1620（自動応答）
ファックス番号：076-232-5644
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