国民健康保険特定疾病認定申請書

書式

再発行は下記ファイルをご覧ください

国保加入者が厚生労働省指定の特定疾病（慢性腎不全・血友病など）で、長期にわたり高額な医療費がかかる場合、その認定申請の際に提出します。

世帯主
下記の受付窓口に申請書を提出してください。
（来庁困難な場合は郵送でも受け付けます。）

保険年金課12番窓口午前9時から午後5時45分まで

世帯主の本人確認書類（個人番号カード、運転免許証など）、世帯主の印鑑（代理人が申請する場合）

国民健康保険特定疾病認定申請書（または再発行申請書）、世帯主の本人確認書類（個人番号カード（表面）、運転免許証など）のコピー

不要

認定申請を行えば、医療機関及び薬局は「マイナ保険証」で「特定疾病療養受療証」の特定疾病区分を確認することができます。マイナ保険証をぜひご利用ください。

保険年金課
郵便番号：920-8577
住所：金沢市広坂1丁目1番1号
電話番号：076-220-2255
ファックス番号：076-232-5644
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