国民健康保険特定疾病認定申請書

再発行は下記ファイルをご覧ください

世帯主の方がマイナンバーカードをお持ちであれば、「ぴったりサービス」からのオンライン申請が可能です。ぴったりサービスの申請にはマイナンバーカードと署名用電子証明書の暗証番号（英数字混在6桁から16桁）が必要になります。

国保加入者が厚生労働省指定の特定疾病（慢性腎不全・血友病など）で、長期にわたり高額な医療費がかかる場合、その認定申請の際に提出します。

世帯主
下記の受付窓口に申請書を提出してください。
（来庁困難な場合は郵送でも受け付けます。）

保険年金課12番窓口 午前9時から午後5時45分まで

・世帯主の本人確認書類（個人番号カード、運転免許証など）

・世帯主の印鑑（代理人が申請する場合）

・以下の添付書類のうち1点
1.医師意見書原本
2.前健康保険発行の特定疾病療養受領証のコピー
3.自立支援医療受給者証（更生医療）のコピー
4.身体障害者手帳のコピー

・国民健康保険特定疾病認定申請書（または再発行申請書）

・世帯主の本人確認書類（個人番号カード（表面）、運転免許証など）のコピー

・以下の添付書類のうち1点
1.医師意見書原本
2.前健康保険発行の特定疾病療養受領証のコピー
3.自立支援医療受給者証（更生医療）のコピー
4.身体障害者手帳のコピー

不要