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国民健康保険特定疾病認定申請書
書式
国民健康保険特定疾病認定申請書 (PDFファイル: 138.1KB)
再発行は下記ファイルをご覧ください
国民健康保険特定疾病療養受療証再発行申請書 (PDFファイル: 130.4KB)
概要
国保加入者が厚生労働省指定の特定疾病（慢性腎不全・血友病など）で、長期にわたり高額な医療費がかかる場合、その認定申請の際に提出します。
申請できる人・申請方法
世帯主
下記の受付窓口に申請書を提出してください。
（来庁困難な場合は郵送でも受け付けます。）
受付窓口・時間
医療保険課12番窓口 午前9時から午後5時45分まで
申請時に必要なもの
世帯主の本人確認書類（個人番号カード、運転免許証など）、世帯主の印鑑（代理人が申請する場合）
重要
本人確認書類及びマイナンバー（個人番号）確認書類について、詳しくはこちらをご覧ください。
郵送の場合
国民健康保険特定疾病認定申請書（または再発行申請書）、世帯主の本人確認書類（個人番号カード（表面）、運転免許証など）のコピー
手数料
不要
