国民健康保険療養費支給申請書

書式

国民健康保険療養費支給申請書 (PDFファイル: 174.0KB)

※世帯主の方がマイナンバーカードをお持ちであれば、「ぴったりサービス」からのオンライン申請が可能です。ぴったりサービスの申請にはマイナンバーカードと署名用電子証明書の暗証番号（英数字混在6桁から16桁）が必要になります。

ぴったりサービス：国民健康保険療養費支給申請（10割負担）（外部サイト）

ぴったりサービス：国民健康保険療養費支給申請（10割負担）（外部サイト）（公金受取口座を利用する場合はこちら）

ぴったりサービス：国民健康保険療養費支給申請（補装具）（外部サイト）

ぴったりサービス：国民健康保険療養費支給申請（補装具）（外部サイト）（公金受取口座を利用する場合はこちら）

概要

国保加入者が

  1. 急病などで保険証を持たずに治療を受けて費用の全額を支払った場合や、
  2. コルセットなどの治療装具を作った場合、

保険者負担相当分の支給申請の際に提出します。

申請できる人・申請方法

世帯主
下記の受付窓口に申請書を提出してください。
（来庁困難な場合は郵送でも受け付けます。）

受付窓口・時間

概要の1の申請

保険年金課 12番窓口 午前9時から午後5時45分まで

概要の2の申請

保険年金課 12番窓口 午前9時から午後5時45分まで

各市民センター 午前8時30分から午後5時15分まで

申請時に必要なもの

概要の1.の申請の際は

  • 領収書原本
  • 診療報酬明細書
  • 世帯主の本人確認書類（個人番号カード、運転免許証など）
  • 世帯主の印鑑（代理人が申請する場合）
  • 世帯主名義の預金通帳

概要の2.の申請の際は

  • 領収書原本
  • 医師の証明書（装具装着指示書）原本
  • 世帯主の本人確認書類（個人番号カード、運転免許証など）
  • 世帯主の印鑑（代理人が申請する場合）
  • 世帯主名義の預金通帳

重要

本人確認書類及びマイナンバー（個人番号）確認書類について、詳しくはこちらをご覧ください。

郵送の場合

概要の1.の申請の際は

  • 国民健康保険療養費支給申請書
  • 領収書原本
  • 診療報酬明細書
  • 世帯主の本人確認書類（個人番号カード（表面）、運転免許証など）のコピー
  • 世帯主名義の預金通帳のコピー

(注意)領収書原本は受付印を押印して後日お返しします。

概要の2.の申請の際は

  • 国民健康保険療養費支給申請書
  • 領収書原本
  • 医師の証明書（装具装着指示書）原本
  • 世帯主の本人確認書類（個人番号カード（表面）、運転免許証など）のコピー
  • 世帯主名義の預金通帳のコピー

(注意)領収書原本は受付印を押印して後日お返しします。医師の証明書（装具装着指示書）は原本をいただきますので、コピーをお返しします。

手数料

不要

この記事に関するお問い合わせ先

保険年金課
郵便番号：920-8577
住所：金沢市広坂1丁目1番1号
電話番号：076-220-2255（国民健康保険・後期高齢者医療制度について）
　　　　   076-220-2295（国民年金について）
ファックス番号：076-232-5644​​​​​​​
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