国民健康保険海外療養費支給申請書

書式

国民健康保険療養費支給申請書 (PDFファイル: 131.2KB)

概要

 国民健康保険加入者が日本国外の医療機関を受診した場合、治療費の保険者負担相当分の支給申請の際に提出します。

  • 支給の対象となるのは、日本国内で保険診療として認められた治療に該当する場合です。
  • 治療を目的として出国し、日本国外の医療機関を受診した場合は制度の対象となりません。
  • 海外療養費は、日本国内に住所のある方が、旅行等で短期間日本国外に行ったときに医療機関を受診した場合に給付される制度で、長期間（概ね1年以上）日本国外に居住する場合には制度の対象外となります。

申請できる人・申請方法

世帯主
下記の受付窓口に申請書を提出してください。

受付窓口・時間

保険年金課12番窓口 午前9時から午後5時45分まで

申請時に必要なもの

  • 診療内容明細書・領収明細書（日本国外へ持参し、医療機関ごと、診療月ごと、入院・外来ごとに医師に記入してもらってください。）
  • 診療内容明細書及び領収明細書の日本語の翻訳文（翻訳者の住所、氏名、押印が必要です。）
  • 調査に関わる同意書
  • 領収書原本
  • パスポート、航空機搭乗券、出入国記録等の出入国の日付が確認できるもの
  • 世帯主の本人確認書類（個人番号カード、運転免許証など）
  • 世帯主の印鑑
  • 世帯主名義の預金通帳

診療内容明細書・領収明細書 (PDFファイル: 21.5KB)

国民健康保険用国際疾病分類表【参考】 (PDFファイル: 20.9KB)

調査に関わる同意書 (PDFファイル: 289.5KB)

重要

本人確認書類及びマイナンバー（個人番号）確認書類について、詳しくはこちらをご覧ください。

手数料

不要

この記事に関するお問い合わせ先

保険年金課
郵便番号：920-8577
住所：金沢市広坂1丁目1番1号
電話番号：076-220-2255
ファックス番号：076-232-5644
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