国民健康保険食事療養標準負担額差額支給申請書

書式

※世帯主の方がマイナンバーカードをお持ちであれば、「ぴったりサービス」からのオンライン申請が可能です。ぴったりサービスの申請にはマイナンバーカードと署名用電子証明書の暗証番号（英数字混在6桁から16桁）が必要になります。

国保加入者が急な入院などで限度額適用・標準負担額減額認定証を医療機関の窓口に提示せずに食事（生活）療養標準負担額を支払った場合や、長期入院該当認定を申請した月末までの食事（生活）療養標準負担額について差額がある場合、保険者負担相当分の支給申請の際に提出します。

世帯主
下記の受付窓口に申請書を提出してください。
（来庁困難な場合は郵送でも受け付けます。）

保険年金課12番窓口午前9時から午後5時45分まで

入院費の領収書原本、世帯主の本人確認書類（個人番号カード、運転免許証など）、世帯主の印鑑（代理人が申請する場合）、世帯主名義の預金通帳

(注意)領収書原本は受付印を押印して後日お返しします。

不要

保険年金課
郵便番号：920-8577
住所：金沢市広坂1丁目1番1号
電話番号：076-220-2255（国民健康保険・後期高齢者医療制度について）
　　　　 076-220-2295（国民年金について）
ファックス番号：076-232-5644
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