葬祭費支給申請書

書式

※葬祭を行った方(喪主)がマイナンバーカードをお持ちであれば「ぴったりサービス」からのオンライン申請が可能です。ぴったりサービスの申請にはマイナンバーカードと署名用電子証明書の暗証番号(英数字混在6桁から16桁)が必要になります。

概要

国保加入者が死亡したとき、葬祭を行った方(葬祭執行者、喪主の方)が支給申請の際に提出します。
葬祭を行った方に5万円が支給されます。
ただし、社会保険等他の保険から葬祭費や埋葬料などが支給される場合や、死亡の原因が交通事故等第三者の行為によるもので、第三者(加害者)から葬祭にかかる費用について賠償(自賠責保険の葬祭費等)を受ける場合は支給されません。

申請できる人・申請方法

葬祭を行った方(葬祭を行った方が複数人の場合は、代表の方)
下記の受付窓口に申請書を提出してください。
(来庁困難な場合は郵送でも受け付けます。)
葬祭を行った日の翌日から2年を経過すると時効となり、申請ができなくなります。

受付窓口・時間

医療保険課12番窓口  午前9時から午後5時45分まで

各市民センター 午前8時30分から午後5時15分まで

申請時に必要なもの

  • 葬祭を行った方の氏名が確認できる書類(会葬礼状、葬儀費用の領収書(請求書、見積書)、新聞のお悔やみ欄、埋火葬許可証など)の原本またはコピー
  • 共同喪主についての誓約書(葬祭を行った方が複数人の場合)
  • 葬祭を行った方の本人確認書類(個人番号カード、運転免許証、健康保険証など)
  • 葬祭を行った方の印鑑(喪主以外の方が申請・受領する場合のみ必要)
  • 葬祭を行った方又は代理人名義の預金通帳
  • 死亡した方の保険証[既に返却済みであれば不要]

郵送の場合

  • 葬祭費支給申請書
  • 葬祭を行った方の氏名が確認できる書類のコピー
  • 共同喪主についての誓約書(葬祭を行った方が複数人の場合)
  • 葬祭を行った方の本人確認書類(個人番号カード(表面)、運転免許証、健康保険証など)のコピー
  • 葬祭を行った方又は代理人名義の預金通帳のコピー
  • 死亡した方の保険証[既に返却済みであれば不要]

手数料

不要

この記事に関するお問い合わせ先

医療保険課
郵便番号:920-8577
住所:金沢市広坂1丁目1番1号
電話番号:076-220-2255
ファックス番号:076-232-5644
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