葬祭費支給申請書

書式

※葬祭を行った方（喪主）がマイナンバーカードをお持ちであれば「ぴったりサービス」からのオンライン申請が可能です。ぴったりサービスの申請にはマイナンバーカードと署名用電子証明書の暗証番号（英数字混在6桁から16桁）が必要になります。

ぴったりサービス：国民健康保険葬祭費支給申請（外部サイト）（公金受取口座を利用する場合はこちら）

概要

国保加入者が死亡したとき、葬祭を行った方（葬祭執行者、喪主の方）が支給申請の際に提出します。
葬祭を行った方に5万円が支給されます。
ただし、社会保険等他の保険から葬祭費や埋葬料などが支給される場合や、死亡の原因が交通事故等第三者の行為によるもので、第三者（加害者）から葬祭にかかる費用について賠償（自賠責保険の葬祭費等）を受ける場合は支給されません。

申請できる人・申請方法

葬祭を行った方（葬祭を行った方が複数人の場合は、代表の方）
下記の受付窓口に申請書を提出してください。
（来庁困難な場合は郵送でも受け付けます。）
葬祭を行った日の翌日から2年を経過すると時効となり、申請ができなくなります。

受付窓口・時間

保険年金課12番窓口午前9時から午後5時45分まで

各市民センター午前8時30分から午後5時15分まで

申請時に必要なもの

葬祭を行った方の氏名が確認できる書類（会葬礼状、葬儀費用の領収書（請求書、見積書）、新聞のお悔やみ欄、埋火葬許可証など）の原本またはコピー
共同喪主についての誓約書（葬祭を行った方が複数人の場合）
葬祭を行った方の本人確認書類（個人番号カード、運転免許証、健康保険証など）
葬祭を行った方の印鑑（喪主以外の方が申請・受領する場合のみ必要）
葬祭を行った方又は代理人名義の預金通帳
死亡した方の保険証［既に返却済みであれば不要］

共同喪主についての誓約書（葬祭を行った方が複数人の場合） (PDFファイル: 66.4KB)

郵送の場合

葬祭費支給申請書
葬祭を行った方の氏名が確認できる書類のコピー
共同喪主についての誓約書（葬祭を行った方が複数人の場合）
葬祭を行った方の本人確認書類（個人番号カード（表面）、運転免許証、健康保険証など）のコピー
葬祭を行った方又は代理人名義の預金通帳のコピー
死亡した方の保険証［既に返却済みであれば不要］

手数料

不要

この記事に関するお問い合わせ先

保険年金課
郵便番号：920-8577
住所：金沢市広坂1丁目1番1号
電話番号：076-220-2255（国民健康保険・後期高齢者医療制度について）
　　　　 076-220-2295（国民年金について）
ファックス番号：076-232-5644
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