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第三者行為による傷病届
書式
第三者行為による傷病届 (Excelファイル: 175.6KB)
概要
国保加入者が交通事故などの第三者行為によって、保険証を使って治療を受けた場合に提出します。
示談をする前に提出してください。
暴力行為、食中毒、ペットの咬傷などが原因の場合はお問い合わせください。
届出できる人・届出方法
世帯主
下記の受付窓口に第三者行為による傷病届を提出してください。
（来庁困難な場合は郵送でも受け付けます。）
受付窓口・時間
保険年金課12番窓口 午前9時から午後5時45分まで
届出時に必要なもの
- 交通事故証明書（交通事故の場合、必ず提出してください。自動車安全運転センターで交付しています。）
- 事故発生状況報告書（必ず提出してください。）
- 同意書（必ず提出してください。）
- 誓約書（相手方が任意保険に加入していない場合、必要となります。）
- 人身事故証明書入手不能理由書（交通事故証明書の種別が人身事故でない場合、必要となります。）
- 世帯主の本人確認書類（個人番号カード、運転免許証、保険証など）
事故発生状況報告書 (Excelファイル: 122.9KB)
人身事故証明書入手不能理由書 (Excelファイル: 80.4KB)
郵送の場合
- 第三者行為による傷病届
- 交通事故証明書
- 事故発生状況報告書
- 同意書
- 誓約書（必要な場合）
- 人身事故証明書入手不能理由書（必要な場合）
- 世帯主の本人確認書類（個人番号カード（表面）、運転免許証、保険証など）のコピー
手数料
不要
この記事に関するお問い合わせ先
保険年金課
郵便番号：920-8577
住所：金沢市広坂1丁目1番1号
電話番号：076-220-2255
ファックス番号：076-232-5644
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