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国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書
書式
国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書 (PDFファイル: 120.2KB)
概要
国保加入者の医療費が高額となる場合に、医療機関及び薬局の窓口での医療費の支払いを高額療養費の自己負担限度額までとする認定証の交付申請の際に提出します。住民税非課税世帯であれば、入院時の食事代も減額されます。
ただし、
- 70歳未満の方は、国民健康保険料に滞納がある場合は「限度額適用認定証」が交付されません。（滞納経過月数が6ヶ月未満の場合は交付されることがありますので、保険料の納付相談をお願いします。）
- 70歳以上の方は、適用区分が「一般」及び「現役並み所得3」の場合は「限度額適用認定証」が交付されません。（「被保険者証」と「高齢受給者証」を提示することで、それぞれの限度額が適用されます。）
申請のあった月の1日から7月末まで有効となる認定証が交付されます。（7月末までに70歳になられる場合は、70歳になられた月の月末が有効期限となります。7月末までに75歳になられる場合は、75歳の誕生日の前日が有効期限となります。）
8月以降の認定証の交付を受けるには、改めて更新の申請が必要です。更新の申請は7月1日から受け付けます。なお、6月末の時点で認定証が交付されている方で、8月以降も交付の対象となる方には、7月上旬に更新の申請書が郵送されます。
詳しくは下記までお問い合わせください。
申請できる人・申請方法
世帯主
下記の受付窓口に申請書を提出してください。
（来庁困難な場合は郵送でも受け付けます。）
受付窓口・時間
医療保険課12番窓口 午前9時から午後5時45分まで
申請時に必要なもの
世帯主の本人確認書類（個人番号カード、運転免許証など）、世帯主の印鑑（代理人が申請する場合）
重要
本人確認書類及びマイナンバー（個人番号）確認書類について、詳しくはこちらをご覧ください。
郵送の場合
- 国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書
- 世帯主の本人確認書類（個人番号カード（表面）、運転免許証など）のコピー
手数料
不要
