居宅サービス計画作成依頼届出書

書式

在宅サービスを利用するための介護サービス計画（ケアプラン）を作成する事業者が決まった際に提出します。

ご本人やご家族でも構いませんが、依頼する事業者の方に届け出てもらうと便利です。

下記の受付窓口に居宅サービス計画作成依頼届出書を提出してください。

市役所「福祉と健康の総合窓口」
泉野・元町・駅西福祉健康センター「福祉と健康の総合窓口」
午前9時から午後5時45分まで
（ただし、福祉健康センターは午前8時30分から午後5時15分まで）

不要

介護サービス計画（ケアプラン）の作成に費用はかかりません。（無料）

介護保険課
郵便番号：920-8577
住所：金沢市広坂1丁目1番1号
電話番号：076-220-2264
ファックス番号：076-220-2559
kaigo@city.kanazawa.lg.jp
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