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福祉用具購入費支給申請書
書式
福祉用具購入費支給申請書 (PDFファイル: 175.1KB)
福祉用具購入費支給申請書 (Excelファイル: 24.3KB)
概要
介護保険対象となる特定の福祉用具を購入した場合、その費用の一部を支給します。
費用の支給は、自分で費用をいったん全額立て替えていただいた後に払い戻しを受ける「償還払い」となり、利用限度額の範囲内でかかった費用の9割（一定以上の所得者は8割又は7割）が支給されます。
対象品目
- 腰掛便座
- 自動排せつ処理装置の交換可能部品
- 排泄予測支援機器（令和4年4月1日以降に購入したもの）
- 入浴補助用具
- 簡易浴槽
- 移動用リフトのつり具の部分
利用限度額
年間（4月～翌年3月）10万円
申請できる人
介護認定を受けている被保険者
申請方法
下記の受付窓口に福祉用具購入費支給申請書を提出してください。
受付窓口・時間
市役所介護保険課 午前9時から午後5時45分まで
泉野・元町・駅西福祉健康センター「福祉と健康の総合窓口」 午前8時30分から午後5時15分まで
申請時に必要なもの
- 福祉用具購入費支給申請書
- 領収書 （購入日･金額･商品名･販売事業者名が明記され、領収印のあるもの）
- カタログ等の写し（製品の種類･型番･価格等がわかるもの）
- ケアプランの写し または「福祉用具が必要な理由書」
- 請求書（被保険者名義の預金口座を記入）
- マイナンバー（個人番号）の番号確認、本人確認に必要なもの（マイナンバーカード等）。代理で申請される方は代理権の確認に必要なもの（委任状等）
＜排泄予測支援機器に係る申請の場合は次の書類も必要です＞
- 医学的所見がわかる書類
- 排泄予測支援機器 確認調書
（医学的所見がわかる書類の例）
- 介護保険認定審査における主治医の意見書
- サービス担当者会議における医師の所見
- 介護支援専門員等が聴取した居宅サービス計画書等に記載する医師の所見
- 個別に取得した医師の診断書 等
福祉用具が必要な理由書 (Excelファイル: 54.5KB)
マイナンバー(個人番号)を提供する際の番号・本人確認について
排泄予測支援機器 確認調書 (PDFファイル: 143.2KB)
注意事項
- 指定事業者以外から購入した場合は、支給されません。
- 指定事業者にケアプランまたは「福祉用具が必要な理由書」の提示が必要です。
担当ケアマネジャーまたは市役所介護保険課にご相談ください。 - 支給を受ける権利は2年で時効となりますので、お早めにお手続きください。
- 購入後に被保険者が死亡し、相続人が請求する場合は、口座振替支払依頼書を提出してください。
- 被保険者以外の口座に振込する場合は、受領委任状を提出してください。
手数料
不要
関連リンク
この記事に関するお問い合わせ先
介護保険課
郵便番号：920-8577
住所：金沢市広坂1丁目1番1号
電話番号：076-220-2264
ファックス番号：076-220-2559
kaigo@city.kanazawa.lg.jp
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