高額介護サービス費支給申請書

利用料の負担が高くなりすぎないように、所得に応じて利用料の自己負担の上限額が設定されます。
同じ月に利用したサービスの自己負担額が負担上限額を超えた場合、申請により超えた額が払い戻されます。

【高額介護サービス費の対象とならない費用】

• 施設サービス等における居住費（滞在費）、食費、日常生活費など
• 福祉用具購入費の利用者負担分
• 住宅改修費の利用者負担分
• 支給限度額を超える利用者負担額

上記に該当し、自己負担額が上限額を超えた方。
(注意)支給対象者と思われる方には介護保険課から申請書を郵送します。

下記の受付窓口に高額介護サービス費支給申請書を提出してください。

市役所1階「福祉と健康の総合窓口」
泉野・元町・駅西福祉健康センター「福祉と健康の総合窓口」
午前9時から午後5時45分まで
（ただし、福祉健康センターは午前8時30分から午後5時15分まで）

1. 申請書
2. マイナンバー（個人番号）の番号確認、本人確認に必要なもの。代理の方は代理権の確認に必要なもの

不要

支給を受ける権利は2年で時効となりますので、お早めにお手続きください。

一度申請を行えば、その後の該当した月分については申請が無くても自動的に指定口座に振り込まれます。