高額介護サービス費支給申請書

書式

利用料の負担が高くなりすぎないように、所得に応じて利用料の自己負担の上限額が設定されます。
同じ月に利用したサービスの自己負担額が下表（利用者負担区分と負担上限額の詳細）の負担上限額を超えた場合、申請により超えた額が払い戻されます。

高額介護サービス費の対象とならない費用
- 施設サービス等における居住費（滞在費）、食費、日常生活費など
- 福祉用具購入費の利用者負担分
- 住宅改修費の利用者負担分
- 支給限度額を超える利用者負担額
利用者負担の上限額
令和3年8月利用分から負担上限額が変更になりました。詳しくは下記をご覧ください。

利用者負担区分と負担上限額の詳細
利用者負担段階区分	負担上限額（月額）令和3年7月利用分まで	負担上限額（月額）令和3年8月利用分から
生活保護を受給されている方	個人：15,000円	個人：15,000円
世帯全員が市民税非課税の方でその他の合計所得金額＋課税年金収入額が80万円以下の方	個人：15,000円	個人：15,000円
世帯全員が市民税非課税の方で上記以外の方	世帯：24,600円	世帯：24,600円
市民税課税世帯で市民税課税所得380万円未満の方	世帯：44,400円	世帯：44,400円
市民税課税所得380万円以上690万円未満の方	世帯：44,400円	世帯：93,000円
市民税課税所得690万円以上の方	世帯：44,400円	世帯：140,100円

上記に該当し、自己負担額が上限額を超えた方。
(注意)支給対象者と思われる方には介護保険課から申請書を郵送します。

下記の受付窓口に高額介護サービス費支給申請書を提出してください。

市役所1階「福祉と健康の総合窓口」
泉野・元町・駅西福祉健康センター「福祉と健康の総合窓口」
午前9時から午後5時45分まで
（ただし、福祉健康センターは午前8時30分から午後5時15分まで）

不要

支給を受ける権利は2年で時効となりますので、お早めにお手続きください。

一度申請を行えば、その後の該当した月分については申請が無くても自動的に指定口座に振り込まれます。

介護保険課
郵便番号：920-8577
住所：金沢市広坂1丁目1番1号
電話番号：076-220-2264
ファックス番号：076-220-2559
kaigo@city.kanazawa.lg.jp
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