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負担限度額認定申請書
書式
負担限度額認定申請書 (Excelファイル: 40.6KB)
概要
介護保険施設又はショートステイを利用する際、利用料のほかに居住費（滞在費）及び食費の負担が必要となりますが、世帯全員が市民税非課税の場合などの方については、申請により負担額が軽減されます。
ただし、
- 市民税非課税世帯であっても、別世帯の配偶者が市民税課税の場合
- 市民税非課税世帯（別世帯の配偶者も非課税）であっても、本人（及び配偶者）の預貯金等の金額が各段階の資産要件を超える場合
のいずれかに該当する場合は対象にはなりません。
資産要件の詳細は下記の「介護保険負担限度額の認定申請について（ご案内）」をご覧ください。
介護保険負担限度額の認定申請について（ご案内） (PDFファイル: 256.3KB)
※令和3年8月から、預貯金等資産要件、食費の負担上限額などについて内容が変更になりました。
詳しくは下記のお知らせをご覧ください。
令和3年8月からの制度改正についてのお知らせ（金沢市） (PDFファイル: 404.4KB)
食費の負担限度額が変わります（周知用リーフレット）（厚生労働省ホームページへのリンク）
介護保険施設における食費及び高額介護サービス費の負担限度額が変わります（周知用ポスター）（厚生労働省ホームページへのリンク）
負担限度額（令和3年8月1日以降）
| 対象者 |
利用者 |
居住費又は滞在費 | 食費 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 多床室 | 従来型個室 | ユニット型 個室的 多床室 |
ユニット型 個室 |
施設 サービス |
短期入所 サービス |
||
|
老齢福祉年金を受給している世帯全員が非課税の方 生活保護受給者 |
第 1 段 階 |
0円 | 490円 （320円） |
490円 | 820円 | 300円 | 300円 |
| 世帯全員が市民税非課税で、本人の前年の合計所得金額と課税年金収入額と非課税年金収入額の合計が80万円以下の方 |
第 2 段 階 |
370円 | 490円 （420円） |
490円 | 820円 | 390円 | 600円 |
| 世帯全員が市民税非課税で、本人の前年の合計所得金額と課税年金収入額と非課税年金収入額の合計が80万円超120万円以下の方 |
第 3 段 階 1 |
370円 | 1,310円 （820円） |
1,310円 | 1,310円 | 650円 | 1,000円 |
| 世帯全員が市民税非課税で、本人の前年の合計所得金額と課税年金収入額と非課税年金収入額の合計が120万円超の方 |
第 3 段 階 2 |
370円 | 1,310円 （820円） |
1,310円 | 1,310円 | 1,360円 | 1,300円 |
|
上記以外の方 （軽減の対象外） |
第 4 段 階 |
利用者と施設・事業者との契約により決められます | |||||
- 世帯には別世帯の配偶者も含みます
- （ ）内は、介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、短期入所生活介護の場合
- 赤字は令和3年8月から変更になったものです
基準費用額（全額自己負担した場合の平均的な費用の額）
第1段階から第3段階の方については、下記の基準費用額から負担限度額を差し引いた分が、介護保険から施設・事業所へ支払われます。
| 多床室 | 従来型個室 | ユニット型 個室的 多床室 |
ユニット型個室 | 食費 |
|---|---|---|---|---|
| 377円 （855円） |
1,668円 （1,171円） |
1,668円 | 2,006円 | 1,445円 |
- （ ）内は、介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、短期入所生活介護の場合
- 赤字は令和3年8月から変更になった基準費用額（居住費は変更ありません）
申請方法
下記の受付窓口に負担限度額認定申請書を提出してください。
受付窓口・時間
市役所「福祉と健康の総合窓口」 午前9時から午後5時45分まで
泉野・元町・駅西福祉健康センター「福祉と健康の総合窓口」 午前8時30分から午後5時15分まで
申請時に必要なもの
- 申請書兼同意書（本人、配偶者の署名又は記名・押印）
- 預貯金の通帳等の写し
投資信託・有価証券等がある場合は証券等の写し
※本人名義のものをすべて提出してください（配偶者についても提出が必要） - 本人の個人番号（マイナンバー）を確認できる書類
- 本人（又は代理人）の本人確認書類
- 代理人の方は、委任状又は本人に発行された保険証や認定証等
マイナンバー(個人番号)を提供する際の番号・本人確認について
介護保険におけるマイナンバーの確認について（チラシ） (PDFファイル: 97.5KB)
注意事項
- 限度額認定は申請のあった月の初日から適用されます。認定を受けようとする方は速やかに申請してください。
- この制度の適用の期間は、8月1日から翌年7月31日までです。適用期間ごとに申請が必要になりますのでご注意ください。
手数料
不要
関連リンク
この記事に関するお問い合わせ先
介護保険課
郵便番号：920-8577
住所：金沢市広坂1丁目1番1号
電話番号：076-220-2264
ファックス番号：076-220-2559
kaigo@city.kanazawa.lg.jp
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