負担限度額認定申請書

介護保険施設又はショートステイを利用する際、利用料のほかに居住費（滞在費）及び食費の負担（負担額）が必要となりますが、生活保護受給者・世帯全員（世帯分離している配偶者も含む）が市民税非課税であり預貯金等の資産要件に該当する方については、申請により負担額が軽減されます。

・所得要件

世帯全員が非課税であること。別世帯の配偶者（事実婚を含む）がいる場合は、配偶者も非課税であること。

・資産要件

預貯金額等の資産額が下記の金額以下であること。

*1 室料を徴収する場合は530円

第1段階から第3段階の方については、下記の基準費用額から負担限度額を差し引いた分が、介護保険から施設・事業所へ支払われます。

*2 室料を徴収する場合は697円

下記の受付窓口に負担限度額認定申請書を提出してください。

市役所「福祉と健康の総合窓口」 午前9時から午後5時45分まで
泉野・元町・駅西福祉健康センター「福祉と健康の総合窓口」 午前8時30分から午後5時15分まで

1. 申請書兼同意書（本人、配偶者の署名又は記名・押印）
2. 預貯金の通帳等の写し
   投資信託・有価証券等がある場合は証券等の写し
   ※本人名義のものをすべて提出してください（配偶者についても提出が必要）
3. 本人の個人番号（マイナンバー）を確認できる書類
4. 本人（又は代理人）の本人確認書類
5. 代理人の方は、委任状又は本人に発行された保険証や認定証等

• 限度額認定は申請のあった月の初日から適用されます。認定を受けようとする方は速やかに申請してください。
• この制度の適用の期間は、8月1日から翌年7月31日までです。適用期間ごとに申請が必要になりますのでご注意ください。

不要