負担限度額認定申請書

介護保険施設又はショートステイを利用する際、利用料のほかに居住費（滞在費）及び食費の負担が必要となりますが、世帯全員が市民税非課税の場合などの方については、申請により負担額が軽減されます。

ただし、

1. 市民税非課税世帯であっても、別世帯の配偶者が市民税課税の場合
2. 市民税非課税世帯（別世帯の配偶者も非課税）であっても、本人（及び配偶者）の預貯金等の金額が各段階の資産要件を超える場合

のいずれかに該当する場合は対象にはなりません。

資産要件の詳細は下記の「介護保険負担限度額の認定申請について（ご案内）」をご覧ください。

※令和6年8月から、介護保険施設等における居住費の負担限度額が変更になりました。

    詳しくは下記のお知らせをご覧ください。

・所得要件

世帯全員が非課税であること。別世帯の配偶者（事実婚を含む）がいる場合は、配偶者も非課税であること。

・資産要件

預貯金額等の資産額が下記の金額以下であること。

• （ ）内は、介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、短期入所生活介護の場合

第1段階から第3段階の方については、下記の基準費用額から負担限度額を差し引いた分が、介護保険から施設・事業所へ支払われます。

• （ ）内は、介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、短期入所生活介護の場合

下記の受付窓口に負担限度額認定申請書を提出してください。

市役所「福祉と健康の総合窓口」 午前9時から午後5時45分まで
泉野・元町・駅西福祉健康センター「福祉と健康の総合窓口」 午前8時30分から午後5時15分まで

1. 申請書兼同意書（本人、配偶者の署名又は記名・押印）
2. 預貯金の通帳等の写し
   投資信託・有価証券等がある場合は証券等の写し
   ※本人名義のものをすべて提出してください（配偶者についても提出が必要）
3. 本人の個人番号（マイナンバー）を確認できる書類
4. 本人（又は代理人）の本人確認書類
5. 代理人の方は、委任状又は本人に発行された保険証や認定証等

• 限度額認定は申請のあった月の初日から適用されます。認定を受けようとする方は速やかに申請してください。
• この制度の適用の期間は、8月1日から翌年7月31日までです。適用期間ごとに申請が必要になりますのでご注意ください。

不要