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指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）の指定申請及び各種届出について
「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律」（障害者総合支援法）に基づく自立支援医療を提供する医療機関は、指定を受ける必要があります。また、指定の有効期限は6年間であり、指定を継続して受ける場合は、更新申請を行う必要があります。
新規指定申請
指定を受けようとする医療機関は、下記の申請様式により指定申請をしてください。
また、医療機関の医療機関コードが変更となる場合は、再度指定申請が必要です。
病院・診療所
＜提出書類＞
指定自立支援医療機関指定申請書（病院もしくは診療所） (Wordファイル: 45.5KB)
自立支援医療を行うために必要な設備及び体制の概要 (Excelファイル: 24.5KB)
研究内容に関する証明書 (Excelファイル: 31.5KB)
- 各関係学会に入会していることを証明するもの
- 論文（2～3点）
- 自立支援医療を行う場所の平面図及び写真
- 学位記の写し（所持している場合のみ）
その他（担当する医療によって必要な書類が異なります。）
- 心臓移植に関する医療
心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（主たる医師） (Wordファイル: 15.4KB)
心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（連携機関の医師） (Wordファイル: 15.5KB)
- 腎臓に関する医療
人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書 (Wordファイル: 23.5KB)
- 腎移植に関する医療
腎移植に関する臨床実績証明書 (Wordファイル: 33.5KB)
- 小腸に関する医療
中心静脈栄養法等に関する臨床実績証明書 (Wordファイル: 31.5KB)
- 肝臓移植に関する医療
生体部分肝移植術又は同種死体肝移植術に関する臨床実績証明書 (Excelファイル: 30.0KB)
肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（主たる医師） (Excelファイル: 36.5KB)
肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（連携機関の医師） (Excelファイル: 30.0KB)
- 歯科矯正に関する医療
口蓋裂の歯科矯正に関する臨床内容証明書 (Excelファイル: 29.5KB)
薬局
＜提出書類＞
指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定申請書（薬局） (Wordファイル: 39.5KB)
調剤のために必要な設備および施設の概要 (Wordファイル: 28.5KB)
身体障害者に配慮した構造設備等・主に処方箋を受付している医療機関 (Excelファイル: 33.5KB)
- 薬剤師免許証の写し
- 保険薬局指定通知書の写し
- 写真（店舗外観、出入口付近、待合設備、調剤室）
- 見取り図 ※冷暗貯蔵・施錠貯蔵設備、通路・待合室など身体障害者に配慮した構造等を必ず明記
訪問看護事業者
＜提出書類＞
指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定申請書(指定訪問看護事業者等) (Wordファイル: 40.5KB)
- 介護保険指定通知書の写しまたは健康保険指定通知書の写し
- 訪問看護ステーションのパンフレット
変更の届出
変更があった場合は、下記の様式により届出をしてください。
病院・診療所
指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）変更届出書（病院又は診療所） (Wordファイル: 38.5KB)
薬局
指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）変更届出書（薬局） (Wordファイル: 33.5KB)
※管理薬剤師の変更の届出には、以下の書類の添付が必要です。
- 薬剤師免許証の写し
訪問看護事業者
指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）変更届出書（指定訪問看護事業者等） (Wordファイル: 34.5KB)
指定更新申請
自立支援医療機関の指定の有効期限は6年間となっており、指定を継続する場合は更新が必要です。
指定の更新を受けようとする医療機関は、下記の申請様式により更新申請をしてください。
病院・診療所
指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定更新申請書 （病院又は診療所） (Wordファイル: 41.5KB)
自己点検表（病院・診療所） (Excelファイル: 22.0KB)
薬局
指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定更新申請書 （薬局） (Wordファイル: 96.1KB)
訪問看護事業者
指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定更新申請書 （指定訪問看護事業者等） (Wordファイル: 17.6KB)
自己点検表（訪問看護事業者） (Excelファイル: 16.8KB)
辞退の届出
指定の辞退については、下記の各種様式により届出をしてください。
病院・診療所・薬局
指定自立支援医療機関の指定辞退申出書（病院又は診療所）（薬局） (Wordファイル: 33.5KB)
