地域生活支援事業利用申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書及び承諾書

書式

概要

申請書について

移動支援(ガイドヘルプ)や地域活動支援センター等の地域生活支援事業の利用及び利用者負担額の減額・免除を申請する際に提出して下さい。

承諾書について

上記の地域生活支援事業の利用にあたり、利用者負担額を決定する際に世帯構成や課税状況、介護保険サービスの利用状況等を調査することに対して、同意をいただくものです。
原則、利用申請の際に併せて提出してください。

申請できる人

本人又は家族(代理申請可)

代理申請の場合は委任状を添付してください。

受付窓口・時間

福祉と健康の総合窓口(市役所1階81~86番窓口)
障害福祉課窓口(市役所1階)
 受付時間:午前9時~午後5時45分

添付書類

利用者負担額の減額・免除を受ける場合には、利用者の前年の収入が分かる書類(年金振込通知書等)

持参するもの

  • 障害者手帳
  • 個人番号カードまたは通知カード
  • 本人確認書類(運転免許証など写真付きのものならば1点、健康保険証など写真のついていないものならば2点)
     代理の方が窓口に来る場合は窓口に来られる方の本人確認書類(運転免許証など写真付きのものならば1点、健康保険証など写真のついていないものならば2点)

(注意)本人確認書類の詳細は下記のリンク先をご覧ください。

この記事に関するお問い合わせ先

障害福祉課
郵便番号:920-8577
住所:金沢市広坂1丁目1番1号
電話番号:076-220-2289
ファックス番号:076-232-0294
お問い合わせフォーム