介護給付費等支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書及び承諾書
書式
介護給付費等支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書 (PDFファイル: 126.5KB)
介護給付費等支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書 記入例 (PDFファイル: 217.2KB)
承諾書(介護給付費等支給申請時) (PDFファイル: 61.3KB)
承諾書(介護給付費等支給申請時)記入例 (PDFファイル: 105.8KB)
概要
申請書について
居宅介護(ホームヘルプ)や就労移行支援等の障害福祉サービスの利用及び利用者負担額の減額・免除を申請する際に提出して下さい。
承諾書について
上記の障害福祉サービスの利用にあたり、利用者負担額を決定する際に世帯構成や課税状況、介護保険サービスの利用状況等を調査することに対して、同意をいただくものです。
原則、利用申請の際に併せて提出してください。
申請できる人
本人又は家族(代理申請可)
代理申請の場合は委任状を添付してください。
受付窓口・時間
福祉と健康の総合窓口(市役所1階81~86番窓口)
障害福祉課窓口(市役所1階)
受付時間:午前9時00分~午後5時45分
添付書類
利用者負担額の減額・免除を受ける場合には、利用者の前年の収入が分かる書類(年金振込通知書等)
持参するもの
- 障害者手帳
- 個人番号カードまたは通知カード
- 本人確認書類(運転免許証など写真付きのものならば1点、健康保険証など写真のついていないものならば2点)
代理の方が窓口に来る場合は窓口に来られる方の本人確認書類(運転免許証など写真付きのものならば1点、健康保険証など写真のついていないものならば2点)
(注意)本人確認書類の詳細は下記のリンク先をご覧ください。