計画相談支援給付費支給申請書及び計画相談支援依頼等届出書

障害福祉サービスの申請にあたって計画相談支援給付費を申請する際に提出して下さい。

計画相談支援給付費を新規に申請する際またはご利用の相談支援事業所を変更する際に提出してください。

本人又は家族（代理申請可）

代理申請の場合は委任状を添付してください。

福祉と健康の総合窓口（市役所1階81～86番窓口）
障害福祉課窓口（市役所1階）
 受付時間：午前9時～午後5時45分

サービス等利用計画案
（ご利用の相談支援事業所より交付を受けてください。）

• 障害者手帳
• 個人番号カードまたは通知カード
• 本人確認書類（運転免許証など写真付きのものならば1点、健康保険証など写真のついていないものならば2点）
   代理の方が窓口に来る場合は窓口に来られる方の本人確認書類（運転免許証など写真付きのものならば1点、健康保険証など写真のついていないものならば2点）

(注意)本人確認書類の詳細は下記のリンク先をご覧ください。