介護保険事業の指定及び変更に係る添付書類様式集

付表

・付表第一号（一）～（十七）居宅サービス、介護保険施設(Excelファイル:384.1KB)

・付表第二号（一）～（十二）地域密着型サービス、居宅介護支援、介護予防支援(Excelファイル:249.8KB)

・付表第三号（一）、（二）介護予防・日常生活総合事業(Excelファイル:58.7KB)

勤務形態一覧表

居宅サービス、介護保険施設

・訪問介護(Excelファイル:67.6KB)

・（介護予防）訪問入浴介護(Excelファイル:52KB)

・（介護予防）訪問看護(Excelファイル:65.1KB)

・通所介護(Excelファイル:122.8KB)

・（介護予防）通所リハビリテーション(Excelファイル:121.4KB)

・（介護予防）特定施設入居者生活介護(Excelファイル:194.6KB)

・（介護予防）福祉用具貸与・特定（介護予防）福祉用具販売(Excelファイル:64.8KB)

・介護老人福祉施設、（介護予防）短期入所生活介護(Excelファイル:317.5KB)

・介護老人保健施設、（介護予防）短期入所療養介護(Excelファイル:317.1KB)

・介護医療院(Excelファイル:323.6KB)

地域密着型サービス、居宅介護支援、介護予防支援

・夜間対応型訪問介護(Excelファイル:174.6KB)

・（介護予防）認知症対応型通所介護(Excelファイル:122.2KB)

・（介護予防）小規模多機能型居宅介護(Excelファイル:126.5KB)

・（介護予防）認知症対応型共同生活介護(Excelファイル:126.1KB)

・地域密着型特定施設入居者生活介護(Excelファイル:194.5KB)

・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(Excelファイル:317.7KB)

・定期巡回・随時対応型訪問介護看護(Excelファイル:186.9KB)

・複合型サービス(Excelファイル:126.8KB)

・地域密着型通所介護(Excelファイル:123.3KB)

・療養通所介護(Excelファイル:109.9KB)

・居宅介護支援、介護予防支援(Excelファイル:64.2KB)

介護予防・日常生活支援総合事業

・介護予防型訪問サービス・基準緩和型訪問サービス(Excelファイル:67.6KB)

・介護予防型通所サービス・基準緩和型通所サービス(Excelファイル:122.9KB)

その他

・汎用版 (Excelファイル: 109.8KB)

上記に該当するサービスがない等の場合に、ご活用ください。

標準様式

・標準様式1 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地(Excelファイル:12.7KB)

・標準様式2 経歴書(Excelファイル:16.8KB)

・標準様式3 平面図(Excelファイル:10.4KB)

・標準様式4 設備・備品等一覧(Excelファイル:12.2KB)

・標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Excelファイル:9.7KB)

・標準様式6-1 誓約書（居宅サービス、介護保険施設）(Excelファイル:29.5KB)

・標準様式6-2 誓約書（地域密着型サービス、居宅介護支援、介護予防支援）(Excelファイル:26KB)

・標準様式6-3 誓約書（総合事業）(Excelファイル:16.7KB)

・標準様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(Excelファイル:9.9KB)

参考様式

・参考様式4 居室面積一覧表(Excelファイル:64.5KB)

・参考様式7 サービス提供実施単位一覧表(Wordファイル:13KB)

・参考様式9-2 役員・管理者名簿(Wordファイル:30.5KB)

・参考様式11 運営推進会議構成員(Wordファイル:18KB)

・参考様式12 収支予算書(Excelファイル:17.6KB)

・参考様式13 代表者、法人に関する基本情報(Wordファイル:29.5KB)

・参考様式14 個人情報の秘密保持についての対応(Wordファイル:15.5KB)

・参考様式15 事業計画書(Excelファイル:64.5KB)

・参考様式17 介護支援専門員異動報告書(Excelファイル:64.5KB)

・参考様式18 建築物関連法令協議記録報告書(Excelファイル:128.5KB)

・参考様式19 随時訪問サービスの委託先(Wordファイル:27.5KB)

・参考様式20 管理者の兼務に支障がない旨の理由書(Excelファイル:23KB)

その他様式

・別紙1 協力医療機関に関する届出(Excelファイル:48.1KB)

・別紙3 協力医療機関に関する届出(Excelファイル:48.1KB)

・社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票(Wordファイル:14.6KB)

この記事に関するお問い合わせ先

介護保険課
郵便番号：920-8577
住所：金沢市広坂1丁目1番1号
電話番号：076-220-2264
ファックス番号：076-220-2559
kaigo@city.kanazawa.lg.jp
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