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介護保険事業の指定及び変更に係る添付書類様式集
付表
広域型サービス・施設サービス
- 付表1 訪問介護(Excelファイル:18.4KB)
- 付表2 (介護予防）訪問入浴介護(Excelファイル:13.6KB)
- 付表3 （介護予防）訪問看護(Excelファイル:19.3KB)
- 付表4 （介護予防）訪問リハビリテーション(Excelファイル:18.2KB)
- 付表5 （介護予防）居宅療養管理指導(Excelファイル:20.4KB)
- 付表6 通所介護(Excelファイル:15KB)
- 付表7 （介護予防)通所リハビリテーション(Excelファイル:15.2KB)
- 付表8-1 （介護予防）短期入所生活介護（単独型）(Excelファイル:21KB)
- 付表8-2 （介護予防）短期入所生活介護（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型）(Excelファイル:21.8KB)
- 付表8-3 （介護予防）短期入所生活介護（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型）(Excelファイル:22.8KB)
- 付表9 （介護予防）短期入所療養介護(Excelファイル:16.6KB)
- 付表10 （介護予防）特定施設入居者生活介護(Excelファイル:21.7KB)
- 付表11 （介護予防）福祉用具貸与(Excelファイル:13.5KB)
- 付表12 特定（介護予防）福祉用具販売(Excelファイル:13.5KB)
- 付表13 居宅介護支援(Excelファイル:17.6KB)
- 付表14 介護老人福祉施設(Excelファイル:23.2KB)
- 付表15 介護老人保健施設(Excelファイル:23.4KB)
- 付表16-1 介護療養型医療施設（病院による場合）（その1）(Wordファイル:50.5KB)
- 付表16-1 介護療養型医療施設（病院による場合）（その2）(Wordファイル:41.5KB)
- 付表16-2 介護療養型医療施設（診療所による場合）(Wordファイル:49KB)
- 付表17-1 介護医療院(Excelファイル:23.5KB)
- 付表 介護予防支援(Wordファイル:33KB)
地域密着型サービス
- 付表1 夜間対応型訪問介護(Excelファイル:18.5KB)
- 付表2-1 （介護予防）認知症対応型通所介護（単独型・併設型）(Excelファイル:20.1KB)
- 付表2-2 （介護予防）認知症対応型通所介護（共用型）(Excelファイル:21.2KB)
- 付表2-3 （介護予防）認知症対応型通所介護（所在地以外の場所で一部実施する場合）(Wordファイル:22.5KB)
- 付表3 （介護予防）小規模多機能型居宅介護(Excelファイル:28.9KB)
- 付表3-2 （介護予防）小規模多機能型居宅介護（所在地以外の場所で一部実施する場合）(Wordファイル:25.5KB)
- 付表4 （介護予防）認知症対応型共同生活介護(Excelファイル:20.3KB)
- 付表6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(Excelファイル:24.9KB)
- 付表7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護(Excelファイル:19.1KB)
- 付表8 複合型サービス(Excelファイル:32.4KB)
- 付表9 地域密着型通所介護（療養通所介護）(Excelファイル:15.1KB)
介護予防・日常生活支援総合事業
勤務形態一覧表
- 勤務形態一覧表（参考様式1-1）(Excelファイル:64.5KB)
- 勤務形態一覧表（参考様式1-2）(Excelファイル:192.5KB)
- 勤務形態一覧表（様式第1号）(Excelファイル:76KB)
※（介護予防）認知症対応型共同生活介護、（介護予防）小規模多機型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護の指定を受けている事業所は、勤務形態一覧表に対応する事業所所定の勤務表（勤務時間帯が分かるもの）を合わせてご提出下さい。
参考様式
- 参考様式2 経歴書(Wordファイル:29KB)
- 参考様式3 平面図(Excelファイル:64.5KB)
- 参考様式4 居室面積一覧表(Excelファイル:64.5KB)
- 参考様式5 設備・備品等一覧表(Wordファイル:13KB)
- 参考様式6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Wordファイル:12.5KB)
- 参考様式7 サービス提供実施単位一覧表(Wordファイル:13KB)
- 参考様式8 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業所の名称及び所在地(Excelファイル:64.5KB)
- 参考様式9-1 誓約書（居宅サービス事業者用）(Wordファイル:27KB)
- 参考様式9-1の2 誓約書（居宅介護支援事業者用）(Wordファイル:23KB)
- 参考様式9-1の3 誓約書（介護老人福祉施設用）(Wordファイル:20.5KB)
- 参考様式9-1の4 誓約書（介護老人保健施設用）(Wordファイル:20KB)
- 参考様式9-1の5 誓約書（介護療養型医療施設用）(Wordファイル:20.5KB)
- 参考様式9-1の6 誓約書（介護予防サービス事業者用）(Wordファイル:25.5KB)
- 参考様式9-1の7 誓約書（地域密着型サービス事業者用）(Wordファイル:23.5KB)
- 参考様式9-1の8 誓約書（地域密着型介護予防サービス事業者用）(Wordファイル:23.5KB)
- 参考様式9-1の9 誓約書（指定事業者用）(Wordファイル:22KB)
- 参考様式9-1の10 誓約書（介護医療院用）(Wordファイル:19KB)
- 参考様式9-2 役員・管理者名簿(Wordファイル:30.5KB)
- 参考様式9-3 誓約書（介護予防支援事業者用）(Wordファイル:23.5KB)
- 参考様式10 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(Excelファイル:10.6KB)
- 参考様式11 運営推進会議構成員(Wordファイル:18KB)
- 参考様式12 収支予算書(Excelファイル:17.6KB)
- 参考様式13 代表者、法人に関する基本情報(Wordファイル:29.5KB)
- 参考様式14 個人情報の秘密保持についての対応(Wordファイル:15.5KB)
- 参考様式15 事業計画書(Excelファイル:64.5KB)
- 参考様式17 介護支援専門員異動報告書(Excelファイル:64.5KB)
- 参考様式18 建築物関連法令協議記録報告書(Excelファイル:128.5KB)
- 参考様式19 随時訪問サービスの委託先(Wordファイル:27.5KB)
- 参考様式20 管理者の兼務に支障がない旨の理由書(Excelファイル:23KB)
その他様式
この記事に関するお問い合わせ先
介護保険課
郵便番号：920-8577
住所：金沢市広坂1丁目1番1号
電話番号：076-220-2264
ファックス番号：076-220-2559
kaigo@city.kanazawa.lg.jp
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