出産育児一時金支給申請書

書式

出産育児一時金支給申請書 (PDFファイル: 117.3KB)

概要

国保加入者が

  1. 直接支払制度を利用せず出産費用を全額支払った場合や、
  2. 海外で出産した場合（申請は帰国後となります。）、

出産育児一時金の支給申請の際に提出します。

申請できる人・申請方法

世帯主
下記の受付窓口に申請書を提出してください。
（来庁困難な場合は郵送でも受け付けます。）

受付窓口・時間

保険年金課12番窓口・各市民センター 午前9時から午後5時45分まで。ただし、各市民センターは午前8時30分から午後5時15分まで

申請時に必要なもの

概要の1.の申請の際は

  • 直接支払制度を利用しないことがわかるもの（合意文書の写し）
  • 病院などから発行された出産費用の明細書または領収書（産科医療補償制度対象分娩の場合は所定のスタンプが押印されたもの）
  • 死産証書のコピー（妊娠12週目（85日）以降の死産・流産の場合）
  • 母子健康手帳
  • 世帯主の本人確認書類（個人番号カード、運転免許証など）
  • 世帯主の印鑑（代理人が申請する場合）
  • 世帯主名義の預金通帳

概要の2.の申請の際は

  • パスポート
  • 現地の病院などから発行された出産証明書などの出産の事実が確認できる書類（翻訳者の記名・押印のある翻訳を添付してください。）
  • 世帯主の本人確認書類（個人番号カード、運転免許証など）
  • 世帯主の印鑑（代理人が申請する場合）
  • 世帯主名義の預金通帳

重要

本人確認書類及びマイナンバー（個人番号）確認書類について、詳しくはこちらをご覧ください。

郵送の場合

概要の1.の申請の際は

  • 出産育児一時金支給申請書
  • 直接支払制度を利用しないことがわかるもの（合意文書の写し）
  • 病院などから発行された出産費用の明細書または領収書のコピー（産科医療補償制度対象分娩の場合は所定のスタンプが押印されたもの）
  • 死産証書のコピー（妊娠12週目（85日）以降の死産・流産の場合）
  • 母子健康手帳のコピー（表紙、出生届出済証明、妊娠中の経過のページ）
  • 世帯主の本人確認書類（個人番号カード（表面）、運転免許証など）のコピー
  • 世帯主名義の預金通帳のコピー

概要の2.の申請の際は

  • 出産育児一時金支給申請書
  • パスポートのコピー（顔写真があるページと出国日・帰国日がわかるペ－ジ）
  • 現地の病院などから発行された出産証明書などの出産の事実が確認できる書類のコピー（翻訳者の記名・押印のある翻訳を添付してください。）
  • 世帯主の本人確認書類（個人番号カード（表面）、運転免許証など）のコピー
  • 世帯主名義の預金通帳のコピー

手数料

不要

この記事に関するお問い合わせ先

保険年金課
郵便番号：920-8577
住所：金沢市広坂1丁目1番1号
電話番号：076-220-2255（国民健康保険・後期高齢者医療制度について）
　　　　   076-220-2295（国民年金について）
ファックス番号：076-232-5644​​​​​​​
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