妊産婦等健康診査費助成金支給申請書

書式

妊産婦等健康診査費支給申請書 (Wordファイル: 25.5KB)

妊産婦等健康診査費支給申請書（見本） (PDFファイル: 67.7KB)

概要

里帰り出産などのために、石川県外の医療機関・助産所で妊婦・産婦・乳児（1か月児）健診を受診された方は、申請すると費用の一部が助成されます。

妊婦14回目の受診票を使い終わり、出産予定日以降に妊婦健康診査を受診された方も、申請すると費用の一部が健診1回分に限り助成されます。

多胎児を妊娠している方が出産までに受診した妊婦健康診査のうち、14回の受診券を利用せずに受診した場合について、申請をすると費用の一部が助成されます（令和3年4月1日以降の受診分が対象です）。

申請できる人

  • 健診受診時に金沢市に住民登録がある妊産婦・乳児
  • 出産予定日以降の健診分については、妊婦14回目の受診票を使い終わっていること
  • 多胎児妊婦の追加健診分については、妊婦14回分の受診票を使わずに、出産日までに受診した方

申請期限・方法

健診受診日から2年以内
（申請はできるだけ一度にまとめていただきますようお願いします。）
直接窓口にお越しください。

受付窓口・時間

・駅西・泉野・元町福祉健康センター 午前8時30分～午後5時15分

請求時に必要なもの

  1. 妊産婦等健康診査費助成金支給申請書
  2. 医療機関が発行した健診料金の分かる領収書 （レシート、コピー不可）
  3. 健診費の明細の分かるもの
     （医療機関で発行された明細書がある場合は必ず提出ください。明細書等の健診内容がわからない場合、基本的な健診分しか助成できない場合があります。）
  4. 母子保健のしおり（未使用の受診票が必要です。ただし、予定日以降の健診分および多胎妊婦の追加健診分を申請される場合は不要。）
  5. 母子健康手帳（母子の健康状態を確認するため、健診受診結果をコピーさせていただきます。）
  6. 申請者（本人または夫等）の預金通帳

注意事項

  • 健診料が限度額より少ない場合は、その額が助成金額となります。
  • 限度額は、県内用受診票の検査内容に見合った額で設定されています。
  • 助産所での健診は、下記の健診区分（計10回分）で助成可能です。
  • 各健診区分の受診時期は、受診票右上に記載の妊娠週数をご確認下さい。
  • 国内の医療機関・助産所での受診に限り、助成対象となります。
  • 県内用受診票の受診時期に応じた検査項目のみ助成対象となります。
医療機関の場合の助成限度額
健診区分 助成限度額
妊婦
1回目		 26,280円
妊婦
2回目		 6,360円
妊婦
3回目		 5,760円
妊婦
4回目		 10,540円
妊婦
5～7回目		 5,760円
妊婦
8回目		 13,920円
妊婦
9回目		 5,760円
妊婦
10回目		 5,760円
妊婦
11回目		 14,240円
妊婦
12回目		 7,590円
妊婦
13～14回目、予定日以降		 5,760円
産婦 6,050円
乳児（1か月） 6,020円
多胎妊婦
出産日までの最大5回分		 10,540円（1回につき） (注意)基本的な健診項目と超音波検査が対象
  • (注意)多胎妊婦の追加健診の助成は令和3年4月1日受診分より対象となります。
  • (注意)助成限度額（令和5年4月1日受診分より一部の助成額の限度額が変更になります。）
  • (注意)令和5年3月まで受診分は、1.[上限26,420円]、8.[上限13,900円]、11.[上限14,140円]、12.[上限7,570円]、乳児[上限5,950円]
助産所の場合の助成限度額
健診区分 助成限度額
妊婦
2～3回目		 3,140円
妊婦
5回目		 3,140円
妊婦
6～7回目		 4,540円
妊婦
9～10回目		 4,540円
妊婦
12～14回目、予定日以降		 4,540円

 

この記事に関するお問い合わせ先

駅西福祉健康センター
郵便番号：920-8533
住所：金沢市西念3丁目4番25号
電話番号：076-234-5103
ファックス番号：076-234-5104
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泉野福祉健康センター
郵便番号：921-8035
住所：金沢市泉が丘1丁目2番22号
電話番号：076-242-1131
ファックス番号：076-242-8037
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元町福祉健康センター
郵便番号：920-0842
住所：金沢市元町1丁目12番12号
電話番号：076-251-0200
ファックス番号：076-251-5704
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