妊産婦等健康診査費助成金支給申請書

書式

妊産婦等健康診査費支給申請書 (Wordファイル: 25.5KB)

妊産婦等健康診査費支給申請書（見本） (PDFファイル: 67.7KB)

概要

妊婦・産婦・乳児健診受診時に金沢市に住民登録のある方で、次の方は申請により健診費用の一部が助成されます。

対象となる方

  • 妊婦健康診査14回目の受診票の使用後、出産予定日以降に妊婦健診を受診された方（1回分のみ）
  • 里帰り出産などのために石川県外の医療機関・助産所で、妊婦・産婦・乳児（1か月）健診を受診された方
  • 多胎児を妊娠している方で、14回分の受診票を使わずに、出産日までの間に妊婦健診を受診された方（最大5回分）

申請期限

  • 健診受診日から2年以内
    申請はできるだけ一度にまとめていただきますようお願いします。

申請方法・受付窓口

  • 窓口での申請
    「申請時に必要なもの」をお持ちください。
    駅西・泉野・元町福祉健康センター  午前8時30分～午後5時15分
    健康政策課  午前9時～午後5時45分
  • 郵送での申請
    「申請時に必要なもの」を郵送してください。
    【送付先】920-8533 金沢市西念3－4－25 福祉健康センター総務課
  • 電子申請
    電子申請後、「申請時に必要なもの」を郵送していただく必要があります。
    下記リンクをご覧ください。

電子申請はこちら

申請時に必要なもの

  1. 妊産婦等健康診査費助成金支給申請書（窓口およびホームページにあります。）
  2. 医療機関が発行した健診費用の分かる領収書 （レシート、コピー不可）
  3. 健診費用の明細の分かるもの
     （医療機関で発行された明細書がある場合は必ず提出してください。健診内容がわからない場合、基本的な健診分しか助成できない場合があります。）
  4. 母子保健のしおり（未使用の受診票を提出していただきます。ただし、予定日以降の健診分および多胎妊婦の追加健診分を申請される場合は不要です。）
  5. 母子健康手帳（母子の健康状態および受診日を確認するため、以下のページのコピーを取らせていただきます。）
    ・子の保護者、出生届出済証明のページ
    ・妊娠中の経過のページ（妊婦健診の助成の申請をする場合）
    ・出産の状態、出産後の母体の経過のページ（産婦健診の助成の申請をする場合）
    ・1か月児健康診査のページ（乳児健診の助成の申請をする場合）
  6. 申請者（本人または夫等、乳児健診の場合は保護者）の預金通帳等、振込先の分かるもの

注意事項

  • 健診費用が助成限度額より少ない場合は、その額が助成金額となります。
  • 助成限度額は、県内用受診票の健診内容に見合った額で設定されています。
  • 助産所での健診は、下記の健診区分（計10回分）で助成可能です。
  • 各健診区分の受診時期は、受診票上部に記載の妊娠週数をご確認下さい。
  • 国内の医療機関・助産所での受診に限り、助成対象となります。
  • 県内用受診票の受診時期に応じた健診項目のみ助成対象となります。
  • 下記以外の検査や、下記の検査であっても保険診療分は助成対象外です。
医療機関の場合の助成限度額・助成対象健診項目
健診区分

助成限度額

（令和5年4月1日受診分より）

 助成対象健診項目
妊婦
1回目		 26,280円

基本的な健診項目、

貧血、血糖、血液型、梅毒、HIV、B型肝炎、C型肝炎、HTLV-1、HbA1c、風しんウイルス、超音波、性器クラミジア、不規則抗体、子宮頸がん
妊婦
2回目		 6,360円 基本的な健診項目
妊婦
3回目		 5,760円
妊婦
4回目		 10,540円 基本的な健診項目、超音波
妊婦
5～7回目		 5,760円 基本的な健診項目
妊婦
8回目		 13,920円 基本的な健診項目、超音波、貧血、血糖
妊婦
9～10回目		 5,760円 基本的な健診項目
妊婦
11回目		 14,240円 基本的な健診項目、超音波、B群溶連菌検査
妊婦
12回目		 7,590円 基本的な健診項目、貧血
妊婦
13～14回目、予定日以降		 5,760円 基本的な健診項目
産婦 6,050円 診察、血圧、体重測定、尿検査、貧血
乳児（1か月） 6,020円 診察、身体計測、尿検査等
多胎妊婦
出産日までの最大5回分

10,540円（1回につき）

 

 基本的な健診項目、超音波
  • 基本的な妊婦健診項目：診察、血圧・体重測定（身長）、尿検査、子宮底長、腹囲
  • (注意)令和5年3月までの受診分は、1.[上限26,420円]、8.[上限13,900円]、11.[上限14,140円]、12.[上限7,570円]、乳児[上限5,950円]
助産所の場合の助成限度額
健診区分 助成限度額
妊婦
2～3回目		 3,140円
妊婦
5回目		 3,140円
妊婦
6～7回目		 4,540円
妊婦
9～10回目		 4,540円
妊婦
12～14回目、予定日以降		 4,540円

 

この記事に関するお問い合わせ先

福祉健康センター総務課
郵便番号：920-8533
住所：金沢市西念3丁目4番25号
電話番号：076-234-5106
ファックス番号：076-234-5104​​​​​​​
お問い合わせフォーム

駅西福祉健康センター
郵便番号：920-8533
住所：金沢市西念3丁目4番25号
電話番号：076-234-5103
ファックス番号：076-234-5104
お問い合わせフォーム

泉野福祉健康センター
郵便番号：921-8035
住所：金沢市泉が丘1丁目2番22号
電話番号：076-242-1131
ファックス番号：076-242-8037
お問い合わせフォーム

元町福祉健康センター
郵便番号：920-0842
住所：金沢市元町1丁目12番12号
電話番号：076-251-0200
ファックス番号：076-251-5704
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