妊産婦等健康診査費助成金支給申請書

妊婦・産婦・乳児健診受診時に金沢市に住民登録のある方で、次の方は申請により健診費用の一部が助成されます。

• 妊婦健康診査14回目の受診票の使用後、出産予定日以降に妊婦健診を受診された方（1回分のみ）
• 里帰り出産などのために石川県外の医療機関・助産所で、妊婦・産婦・乳児（1か月）健診を受診された方
• 多胎児を妊娠している方で、14回分の受診票を使わずに、出産日までの間に妊婦健診を受診された方（最大5回分）

• 健診受診日から2年以内
  申請はできるだけ一度にまとめていただきますようお願いします。

• 窓口での申請
  「申請時に必要なもの」をお持ちください。
  駅西・泉野・元町福祉健康センター  午前8時30分～午後5時15分
  健康政策課  午前9時～午後5時45分
• 郵送での申請
  「申請時に必要なもの」を郵送してください。
  【送付先】920-8533 金沢市西念3－4－25 福祉健康センター総務課
• 電子申請
  電子申請後、「申請時に必要なもの」を郵送していただく必要があります。
  下記リンクをご覧ください。

1. 妊産婦等健康診査費助成金支給申請書（窓口およびホームページにあります。）
2. 医療機関が発行した健診費用の分かる領収書 （レシート、コピー不可）
3. 健診費用の明細の分かるもの
    （医療機関で発行された明細書がある場合は必ず提出してください。健診内容がわからない場合、基本的な健診分しか助成できない場合があります。）
4. 母子保健のしおり（未使用の受診票を提出していただきます。ただし、予定日以降の健診分および多胎妊婦の追加健診分を申請される場合は不要です。）
5. 母子健康手帳（母子の健康状態および受診日を確認するため、以下のページのコピーを取らせていただきます。）
   ・子の保護者、出生届出済証明のページ
   ・妊娠中の経過のページ（妊婦健診の助成の申請をする場合）
   ・出産の状態、出産後の母体の経過のページ（産婦健診の助成の申請をする場合）
   ・1か月児健康診査のページ（乳児健診の助成の申請をする場合）
6. 申請者（本人または夫等、乳児健診の場合は保護者）の預金通帳等、振込先の分かるもの

• 健康診査の区分ごとに助成対象の健診項目・助成限度額が決まっています。
• 健診費用が助成限度額より少ない場合は、その額が助成金額となります。
• 対象の健診項目であっても保険診療分は対象外です。
• 受診された項目の確認のため、医療機関に照会させていただくことがあります。
• 各健診区分の受診時期は、受診票上部に記載の妊娠週数をご確認下さい。
• 助産所での健診は、下記の健診区分（計10回分）で助成可能です。
• 国内の医療機関・助産所での受診に限り、助成対象となります。

• 基本的な妊婦健診項目：診察、血圧・体重測定（身長）、尿検査、子宮底長、腹囲
• (注意)令和7年3月31日までの受診分の助成限度額は次のとおり
  1回目：26,280円、2回目：6,360円、3回目：5,760円、4回目：10,540円、
  5～7回目：5,760円、8回目：13,920円、9～10回目：5,760円、
  11回目：14,240円、12回目：7,590円、13～14回目・予定日以降：5,760円、
  産婦：6,050円、乳児（1か月）：6,020円、多胎妊婦：10,540円

• (注意)令和7年3月31日までの受診分の助成限度額は次のとおり
  2～3回目・5回目：3,140円、
  6～7回目・9～10回目・12～14回目・予定日以降：4,540円